脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意告知书必威体育精装版模板.pdfVIP

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要以发

热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。一般

多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】

⑴对该疫苗的任何成分（含新霉素、链霉素和多黏菌素β）过敏者。

⑵发热或急性疾病期患者，应推迟接种。

⑶严重慢性疾病、过敏体质者。

【注意事项】

⑴以下情况者慎用：患有血小板减少症或出血性疾病者；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫

功能缺陷的患者。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种一剂。

⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，

与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】

用于2月龄及以上的婴幼儿。作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄接种1剂。

于上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量0.5ml。

【不良反应】

少数人接种后可能发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发

热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3天内自行消退。

如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。

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受种者姓名:性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：

受种方阅知知情同意书后意见：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：

（用“√”标记）

预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□

对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：

接种日期：年月日接种剂次：

接种部位（用“√”标记）：①左上臂外侧□②右上臂外侧□③左大腿前外侧□④右大腿前外侧□

接种医生签章：

留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分

留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：