欧洲癌症研究质量组织结直肠癌专用生存质量问卷( EORTC QLQ CR29).docx

欧洲癌症研究质量组织结直肠癌专用生存质量问卷(EORTCQLQCR29)

请你指出您所经历的以下症状或问题的程度，勾选最适合您的数字。

在过去的一周内:

一点也不

有一点

有些

经常

B1.您白天小便频繁吗?

1

2

3

4

B2.您夜间小便频繁吗?

1

2

3

4

B3.您有小便失去控制的情况吗?

1

2

3

4

B4.您小便时疼痛吗?

1

2

3

4

B5.您有腹痛吗?

1

2

3

4

B6.您有臀部/肛门的疼痛吗?

1

2

3

4

B7.您有腹胀吗?

1

2

3

4

B8.您大便中带血吗?

1

2

3

4

B9.您的大便中有粘液吗?

1

2

3

4

B10.您口干吗?

1

2

3

4

B11.由于疾病或治疗,您有脱发吗?

1

2

3

4

B12.您的味觉有问题吗?

1

2

3

4

B13.您为自己将来的健康担心吗?

1

2

3

4

B14.您担心自己的体重吗?

1

2

3

4

B15.由于疾病或治疗,您感到身体上的吸引力减少了吗?

1

2

3

4

B16.由于疾病或治疗,您感到女性/男性的魅力减弱了吗?

1

2

3

4

B17.您对自己的身体不满意吗?

1

2

3

4

B18.您佩戴造口袋吗（结肠造口术回肠造口术）？

（请圈出正确的答案）□是□否

在过去的一周内:一点也

一点也不

有一点

有些

经常

如果您佩戴造口袋,请回答这些问题,如果没有,请继续

B19~B25(略)

B19.您有控制不住放屁的情况吗?

1

2

3

4

B20.您有遗漏粪便的情况吗?

1

2

3

4

B21.您肛门周围的皮肤有破损吗?

1

2

3

4

B22.您白天大便频繁吗?

1

2

3

4

B23.您夜间大便频繁吗?

1

2

3

4

B24.您因为排便问题而不好意思吗?

1

2

3

4

在过去一个月中

1

2

3

4

仅男性回答:

1

2

3

4

B26.您对性生活兴趣的程度是?

1

2

3

4

B27.您勃起有困难吗?

1

2

3

4

仅女性回答:

1

2

3

4

B28.您对性生活兴趣的程度是?

1

2

3

4

B29.在性生活中有疼痛或不舒服吗?

1

2

3

4

填表日期：年月日（第次随访）