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医院病历管理制度

一、总则

为加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据国家有关法律法规和医疗行业规范，结合本院实际情况，制定本制度。

二、病历书写规范

1.病历应由具备相应资质的医务人员按照规定的内容和格式及时书写。

2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4.病历内容应包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录等。

5.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

三、病历保管

1.医院应设立专门的病历保管部门，配备专人负责病历的保管工作。

2.住院病历在患者出院后，由病案室统一回收、整理、编码、归档保管。

3.门（急）诊病历由患者自行保管，但医院应提供病历复印服务。

4.病历保管期限按照国家有关规定执行，一般住院病历保管不少于30年。

5.病历保管部门应采取防火、防潮、防虫、防盗等措施，确保病历安全。

四、病历借阅与复制

1.医院应建立病历借阅制度，严格控制病历借阅范围和借阅期限。

2.因科研、教学、医疗纠纷等需要借阅病历时，应经医院相关部门批准，并办理借阅手续。

3.借阅病历应在规定的期限内归还，不得擅自转借他人。

4.患者或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权复制病历。复制病历时，应提供有效身份证明，并办理复制手续。

5.医院应按照规定的内容和格式复制病历，并加盖医院公章。

五、病历的必威体育官网网址

1.医院及医务人员应严格保护患者的隐私，不得泄露患者的病历资料。

2.未经患者同意，不得将病历资料提供给他人或用于商业目的。

3.医院内部人员查阅病历时，应遵守必威体育官网网址制度，不得随意泄露病历内容。

六、病历质量控制

1.医院应建立病历质量控制体系，定期对病历进行质量检查和评估。

2.病历质量检查内容包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等。

3.对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和医务人员，并督促整改。

4.医院应将病历质量与医务人员的绩效考核挂钩，提高病历质量意识。

七、罚则

1.对违反本制度的医务人员，医院将视情节轻重给予批评教育、罚款、暂停执业等处罚。

2.因病历管理不善导致医疗纠纷或不良后果的，医院将追究相关人员的责任。

八、附则

1.本制度自发布之日起施行。

2.本制度由医院医务科负责解释。