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医院院领导行政查房制度

一、目的

为加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，及时了解和解决临床科室在实际工作中存在的问题，特制定本制度。

二、查房组织与人员

1.院领导行政查房由院长或分管副院长带队，相关职能科室负责人参加。

2.参加查房的职能科室包括但不限于医务科、护理部、院感科、总务科、设备科等。

三、查房时间及频率

1.院领导行政查房每月至少进行一次，具体时间由院长办公室根据实际情况安排并提前通知。

四、查房内容

1.医疗质量

查看病历书写是否规范、完整，诊断是否准确，治疗方案是否合理。

检查三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度等核心医疗制度的执行情况。

了解医疗技术开展情况，评估新技术、新业务的安全性和有效性。

2.护理质量

检查护理文书书写、护理操作规范、护理服务态度等。

评估基础护理、专科护理、危重患者护理的落实情况。

查看护理安全管理措施是否到位，如预防跌倒、坠床、压疮等。

3.医院感染管理

检查科室消毒隔离制度执行情况，医疗废物处置是否规范。

了解医务人员手卫生依从性，监测重点科室医院感染发病率。

评估医院感染防控措施的有效性，提出改进建议。

4.科室管理

检查科室人员出勤、工作纪律、服务态度等情况。

了解科室工作计划执行情况，包括业务发展、科研教学、人才培养等方面。

评估科室内部管理是否规范，如物资管理、设备维护、成本控制等。

5.后勤保障

检查科室水、电、气等设施设备运行情况，确保医疗工作正常开展。

了解科室对后勤服务的满意度，及时解决后勤保障方面的问题。

评估医院环境是否整洁、舒适，符合医疗卫生要求。

五、查房程序

1.提前通知

院长办公室提前通知参加查房的人员和被查科室，明确查房时间、内容和要求。

2.科室汇报

被查科室主任或护士长向查房领导及相关职能科室负责人汇报科室工作情况，包括医疗质量、护理质量、科室管理、存在问题及改进措施等。

3.现场检查

查房领导和职能科室负责人按照查房内容对科室进行现场检查，查阅病历、护理记录、科室管理文件等资料，与医务人员和患者进行交流，了解实际情况。

4.反馈意见

检查结束后，由院长或分管副院长主持召开反馈会，各职能科室负责人分别反馈检查中发现的问题，并提出整改意见和建议。被查科室主任或护士长对反馈的问题进行表态发言，提出整改措施和完成时间。

5.整改落实

被查科室根据反馈意见制定整改方案，认真落实整改措施，并在规定时间内将整改情况书面报告院长办公室。相关职能科室对整改情况进行跟踪检查，确保整改到位。

六、考核与奖惩

1.院领导行政查房结果纳入科室绩效考核内容，对表现突出的科室给予表彰和奖励，对存在问题较多且整改不力的科室进行通报批评，并扣减相应的绩效考核分数。

2.对在查房中发现的违规违纪行为，按照医院有关规定进行严肃处理。

七、附则

1.本制度由院长办公室负责解释。

2.本制度自发布之日起施行。