住院严重急性呼吸道感染病例调查表.docxVIP

重症肺炎调查表

、基本信息

住院号

病例调查科室：

□呼吸科病房□心血管内科□内分泌科□神经内科□感染科

□重症监护室（icu）n其他（请详述）

4.5.6.7.

4.

5.

6.

7.

8.

性别

出生日期：

□男

□女

年

月

日

民族：

族

身高：

联系人：

cm

体重：

kg

联系电话:

现住址：①沧浪区②平江区③金阊区④高新区⑤吴中区

⑥相城区 ⑦工业园区⑧常熟市

⑨昆山市 ⑩吴江市（11）太仓市

（12）张家港市 其他

（13）

二、既往史

1?有无下述基础疾病

1.1

1.1慢性肺部疾病

如果是，□哮喘

□是

□否

□不清楚

□慢性支气管炎□肺气肿

□其他

1.2心血管疾病

如果是，□咼血压

□是

□冠心病

□否

□其他

□不清楚

1.3代谢性疾病

如果是，口1型糖尿病

□是

□否

□不清楚

□2型糖尿病

□咼脂血症

□其他

慢性肾脏疾病

慢性肝脏疾病

癌症/肿瘤

□是

□是

□否

□否

□不清楚

□不清楚

如果是，请列出

如果是，请列出

□是

□否

1.7发病时处于免疫抑制状态（

□不清楚

HIV/AIDS、

□不清楚

如果是，请列出

糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或

器官移植后）□是

1.8是否有其他系统疾病：

□其他疾病1

□否

如果是，请列出

□是

□否

□不清楚

□其他疾病2

□其他疾病3

2?疫苗接种史：

2.1过去一年是否接种过季节性流感疫苗？

□是

□否

□不清楚

2.2过去一年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？

□是□否

□不清楚

2.3是否接种过23价肺

炎球菌多糖疫苗（PPV23?□是□否□不清楚

是否接种过7价肺炎结合疫苗（PCV7?□是□否

□不清楚

是否接种过B型流感嗜血杆菌疫苗？床表现、治疗、并发症与转归

□是□否

□不清楚三、临

（一）入院情况

1?入院日期： 年月日

2.本次入院临床诊断：

（二）主要临床表现：患者发病后是否出现过下述症状或体征

发热□是□否

10.X线表现为肺部异常

请详述本次发病后的最高体温

□不清楚

□是

□否 □不清楚

°C

?咽痛

□是 □否

□不清楚

咳嗽 □是 □否

□不清楚

气短或呼吸困难

□是 □否

□不清楚

胸痛

咳痰

□是 □否

□是 □否

□不清楚

□不清楚

如果是，

咯血

□脓痰

□是

□血痰□其他（请详述）

□否 □不清楚

□不清楚

呼吸急促 □是 □否

□不清楚本次发病后呼吸频率最咼值为

次/分钟

肺部听诊异常

□是 □否 □不清楚

如果是， □异常呼吸音 □干啰音 □湿啰音□捻发音

□小水泡音 □其他（请详述）

（三）治疗

?发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？

□是□否（跳至“是否使用糖皮质激素治疗”）如果是，请填写以下内容:

神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物名称

奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）

奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）

□是

□否

军科奥韦

□是

□否

扎那米韦

1.2开始使用日期：

□是

□否

年

日，

月

累计使用天数

:

天

1.3主要使用剂次：□次/天，主要使用剂量：

（毫克/次）

2?是否使用糖皮质激素治疗？

□是□否

如果是，药物1名称：

累计使用剂量：

（毫克）

开始使用日期： 年

月 日，累计使用天数:

天

药物2名称：

累计使用剂量：

（毫克）

开始使用日期： 年

月 日，累计使用天数：

天

药物3名称：

累计使用剂量：

（毫克）

开始使用日期：

年

月 日，累计使用天数：

天

收治ICU:

转入ICU日期：

□是

年

□否

月

如果是，请填写：日转出ICU日期：

年

月

日

4?氧气治疗：□是

□否

如果是，请选择氧气治疗类型：（可多选）

□鼻导管吸氧 □面罩吸氧 □无创正压通气

□气管插管呼吸机支持 □气管切开呼吸机支持

开始氧疗时间 年_月_日

（四）并发症： □有□无（跳至第（三）部分）

□其他

□不清楚

□病毒性肺炎□细菌性肺炎

2.呼吸衰竭

□真菌性肺炎

□是 □否

□其他（请详述）

□不清楚

3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

□是 □否

□不清楚

4.心力衰竭

□是 □否

□不清楚

5.肾功能不全

□是 □否

□不清楚

6.肝功能不全

□是 □否

□不清楚

7.弥散性血管内凝血（DIC）

□是 □否

□不清楚

8.感染中毒性休克

□是 □否

□不清楚

9.其他1

其他2

1.肺炎

1.肺炎

□是

□否

□不清楚

如果是，请选择肺炎类型：（可多选）

出院日期： 年 月 日

主要出院诊断：

疾病转归：□治愈□好转