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住院号：XXX

内科住院病历书模板XXX医院住院病历书

一般情况：姓名：XXX性别：XX年龄：XXX籍贯：XXX民族：XX职业：XXX婚姻：XX住址：XXX入院时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分

记录时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分病史陈述者及可靠程度：患者（家属），可靠。

主诉：是病人此次就诊原因的高度概括；包括症状（体征）及其持续时间。（另：实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病）

现病史：是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止，整个病情的发生、发展、演变及其诊疗经过等全部过程的细节。如：起病的诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素；患者从发病起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、性格等。

既往史：是指病人过去的健康状况及曾患过的疾病；以及预防接种史、传染病史及其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。

系统回顾：

头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声嘶。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。

循环系统：活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕厥、风湿热、心律失常、下肢浮肿、高血压等病史。

消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：排尿困难、尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、颜面浮肿、夜尿增多；性功能异常、生育能力障碍等病史。

造血系统：慢性失血、出血倾向、鼻衄、乏力、头晕、耳鸣、眼花、黄疸；肝、脾、淋巴结肿大等病史。

内分泌系统与代谢：畏寒、怕热、多汗、心悸、食欲异常、水肿、双手震颤、视力障碍、性格改变、智力障碍、明显消瘦或肥胖、第二性征改变、烦渴多饮；皮肤、毛发改变等疾病。

神经精神系统：睡眠及记忆、头痛、意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史；情绪状态、智能、自知力等。

肌肉骨骼系统：四肢及关节肿胀、变形、运动障碍、肌肉萎缩的病史。个人史：包括社会经历、习惯、嗜好、冶游史等。

婚姻史：包括是否结婚、结婚（再婚）年龄、配偶的健康状况、夫妻关系等。

月经史：包括初潮年龄、行经期（天）、月经周期（天）、末次月经日期（绝经年龄）、月经的量和颜色、经期出现的症状。

生育史：

女性：初孕年龄、妊娠、生产次数、人工或自然流产次数，有无难产、早产、手术产、死产、畸胎、产溽热史，有无采取计划生育措施等。

男性：子女数、有无采取计划生育措施等。

家族史：包括病人直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女）的健康状况；家族中有无遗传性疾病史。体格检查

一般检查：包括体温：XX℃、脉搏：XX次/分、呼吸：XX次/分、血压：XXmmHg；病人的发育状况、体型、营养、意识、语调、语态、面容、表情、体位、姿势、步态等。

皮肤及皮下组织：包括皮肤的颜色、湿度、弹性，有无皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕等；毛发的颜色、曲直、分布等。

浅表淋巴结：包括耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈

后淋巴结、锁骨上淋巴结；腋窝淋巴结（外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群），滑车上淋巴结；腹股沟淋巴结（上群、下群），腘窝淋巴结等。

头部检查

头发和头皮：包括头发的颜色、曲直、疏密度，以及有无脱发等；头皮的颜色、头皮屑，以及有无头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕等。

头颅：包括头颅的大小、外形，以及头部运动有无异常。

眼：包括视力、视野、色觉和立体视的检查；以及眼睑、泪囊、结膜、眼球，角膜、巩膜、虹膜、瞳孔和眼底的检查。

耳：包括听力检查；以及耳廓、外耳道、骨膜和乳突的检查。

鼻：包括鼻部皮肤的颜色、鼻的外形；有无鼻翼煽动、鼻出血、鼻腔分泌物、鼻窦压痛、鼻腔分泌物；鼻中隔、鼻腔粘膜是否正常。

口：包括口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、扁桃体、口腔气味，以及口咽、鼻咽、喉咽、喉和腮腺的检查。

颈部检查：包括颈部外形、颈部姿势及运动、颈部的皮肤、皮下是否有包块、颈静脉、颈动脉；以及甲状腺、气管的检查。

胸部检查

胸壁：包括胸壁的皮肤、肌肉发育、乳房、静脉、肋间隙，胸壁有无压痛、皮下气肿；以及胸廓的形态等。

肺：视诊：包括呼吸运动的类型、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。触诊：包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感的检查。

叩诊：包括患者肺部的叩诊音；肺上界、肺下界的具体位置以及肺下界的移动度。听诊：包括患者肺部的呼吸音语音共振；以及肺部是否有啰音、胸膜摩擦音。

心脏：视诊：包括心尖搏动的范围，心前区有无隆起、搏动。

触诊：包括心尖搏动的具体位置，是否触及震颤、心包摩擦感。叩诊：包括心脏的相对浊音界。

听诊：包括心率、心律、心音，是