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挤压综合症患者的急救护理邝欣强

挤压综合征在各种自然灾害损伤中最严重

挤压伤和挤压综合征的定义挤压伤：是指四肢或躯干大块肌肉丰富部位受重物长时间挤压，身体被动体位的长时间自压或缚扎止血带时间过长，造成肌肉组织缺血坏死，典型的受累部位依次是下肢、上肢和躯干。

挤压综合征（Crushsyndrome）是在伤员被救出、局部压迫解除后出现的危及生命的综合征。四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭受重力挤压，在挤压解除后，由于肌肉缺血性坏死或缺血后再灌注损伤，横纹肌溶解，产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症和氮质血症等以急性肾衰竭为特点的临床症候群，称之为挤压综合征。死亡率超过40%。。

二者的关系挤压伤是导致挤压综合征的主要原因，临床上一般将在急性肾衰竭出现前的外伤性肌肉组织缺血坏死诊断为挤压伤；急性肾衰竭出现后才能诊断为挤压综合征，因此二者可认为是同一疾病的两个发展阶段。

严重挤压伤时肢体局部肿胀坚硬如石、苍白、紫绀，小腿受压者可有足背动脉减弱甚至消失。受累部位的变化大体经历三个阶段：第一阶段主要为损伤所致的出血、疼痛、麻木、肿胀；第二阶段主要为神经、血管功能障碍；第三阶段为肌肉进行性坏死，可出现筋膜间隙综合征和横纹肌溶解。

好发部位其发生部位与解剖特点有关①具有丰富的肌肉②无或少有纤维间隔如：大腿、上臂、臀部等。①

挤压伤及挤压综合征的病理生理改变当压迫解除血流再通后，机体会出现再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质，在伤肢解除外界压力后通过循环再建或侧支循环大量释放入血，加重创伤后机体反应，引起一系列全身反应。其中突出的表现为肾脏损害，严重者可导致急性肾功能衰竭的发生。

病理生理:肌肉缺血性坏死+肾脏损伤组织压迫解除血循环恢复组织间隙渗出、水肿压力↑低血容量休克肾脏ARF肌红蛋白尿血K+↑死亡肌肉组织缺血变性、坏死释放有害物质肌红蛋白入血肾小管阻塞心律失常心跳骤停

诊断

外伤史+典型的临床表现+实验室检查有长时间的受重物挤压的受伤史尿液呈酱油色或棕红色，RBC/Hp（—）而潜血试验OB（+）cpk峰值＞5倍的正常值，尿量少或闭尿，比重低固定于1.010；尿pro+、Rbc+或见管型。BUN：尿/血＜10：1；肌酐：尿/血＜20：1ARF的诊断成立并常伴高钾血症，高磷血症或高尿酸症（或伴低钙血症）

临床表现局部表现1.受压部位肿胀一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续一般4～5天。严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉。2.感觉异常

受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展可引起疼痛，周围脉搏仍可存在。

临床表现全身表现包括：患者出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷。主要特征表现如下：休克、低血压肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。高血钾症：高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。酸中毒和氮质血症

临床分级可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。

（1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK(肌酸磷酸激酶)大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。

（2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。

（3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。

实验室检查血常规：判断感染及失血状况。

尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。

尿比重：连续监测判断肾功能状况。

尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。

血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。

血电解质：判断电解质平衡状况。

血肌酐：判断肾功能状况。

血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。

出、凝血时间：监测预防DIC出现。

心电图：判断有无高、低血钾。

X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。

诊断如肾缺血时间4h，将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾功能衰竭的关键。早期诊断的依据：（1）有长时间受重物挤压的受伤史。（2）持续少尿或无尿48h以上，尿色在24h内呈现红棕色、深褐色，于12h达到高峰，1～2天后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。（3）尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。（4）经补液及利尿排除肾前性少尿。（5）血肌酐和尿素氮每日递增44.2mmol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol