继发性皮质功能不全及激素替代治疗.pptxVIP

一例低钠血症激素长期替代治疗监测李桃园2012-8-10个人信息刘**，男，59岁主诉：恶心呕吐1月余，踝关节疼痛25天现病史时间1月余前因“感冒”，自觉低热、乏力、头痛、周身酸痛，就诊于当地医院，予感冒药后缓解不明显，后进食油腻出现恶心呕吐，伴腹泻一次，就诊于当地医院诊为急性胃肠炎，予西咪替丁、黄连素、藿香正气治疗，缓解不明显。查Na109.6mmol/L，Cl72.6mmol/L。25天前双腕、踝关节疼痛，就诊于安贞医院，无明确诊断，未予治疗。6天前因关节疼痛明显入我院风湿免疫科，诊为“反应性关节炎、肝血管瘤”，治疗后关节疼痛缓解，但乏力无改善，食欲仍差，查Na117mmol/L，Cl85mmol/L，K4.6mmol/L，WBC3.47*109/L，NEUT1.7*109/L，RBC3.82*1012/L，HGB115g/L，PLT249*109/L，MCV85.8fL，予浓氯化钠静滴，查Na123mmol/L2012.4.10以“低钠血症，原因待查”转入内分泌科进一步诊治。自发病以来，大便1-2次/日，质稀；尿频、尿少，夜尿多，近一月体重减轻5kg。既往史：30年前行阑尾切除术，否认糖尿病史、结核史，否认其他慢性病、外伤史，无食物或药物过敏史，无药物不良反应史。个人史：吸烟30余年，5支/日，饮酒少量婚育史：适龄结婚，育一子家族史：否认家族性遗传病史查体体温36.5°，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压110/84mmHg发育正常，消瘦，神志淡漠、精神差、语缓，食欲差、乏力；皮肤苍白干燥，弹性尚可；甲状腺无肿大；心肺腹查体无异常，腹部可见手术疤痕；双足皮肤可见多处破溃，左侧足背略水肿；诉近2日左眼视物不清，眼部上侧似有物遮挡，间断发生。病例特点中年男性，亚急性起病1月余前出现乏力、恶心呕吐，查Na109mmol/L，消化道对症治疗未缓解，6天前因关节疼痛收入我院风湿免疫科，予静脉补钠，血钠未升至正常，今以“间断性恶心、呕吐1月余”转入我科。发病以来患者食欲差、神志淡漠、乏力，皮肤苍白干燥，尿频、尿少，夜尿多，性欲减退，体重减轻5kg。30年前行阑尾切除术，否认其他慢性病、传染病、外伤史。否认家族性遗传病史初步诊断低钠血症反应性关节炎肝血管瘤肝囊肿萎缩-浅表性胃炎，幽门螺杆菌感染用药史入院前4D入院前3D入院前2D入院前1D入院当天吉法酯100mgtid氨糖美辛肠溶片200mgbid浓氯化钠注射液10%20ml氯化钠注射液0.9%250ml葡萄糖氯化钠注射液5%500ml葡萄糖注射液10%250ml枸橼酸莫沙必利分散片5mgtid嘱自买盐胶囊服用（量不详）用药史分析—补钠静脉补NaCl8.75g（×4天）高渗盐水1.57%270ml等渗盐水0.9%500ml嘱自买盐胶囊口服（用量不详）4月7日117mmol/L4月9日123mmol/L补钠原则补钠指征血钠110mmol/L，或有严重反应迟钝、意识淡漠，应及时补充高渗氯化钠（3%）补钠量=(135-血钠)×体重×0.6补钠量(mmol)/17=氯化钠(g)补钠速度先补一半，观察后再补速度以每小时血钠升高0.5mmol/L为宜补钠存在问题过量？未及时监测血钠，未控制速度严重低钠血症纠正过快时，可引起脑桥的脱髓鞘病变，系细胞外液渗透压快速升高引起神经元髓磷脂脱落所致。症状常在数天后出现，意识障碍、共济失调，严重者可死亡（颅脑MRI增强示脱髓鞘病变可能性大）用药史分析—输葡萄糖稀释性低钠输G稀释性作用加重低血钠非休克患者不应补充葡萄糖实验室检查肾功、电解质BUN3.1mmol/L，UA117umol/L，GLU5.5mmol/L，K4.6mmol/L，Na131mmol/L，Cl99mmol/L，CO228mmol/L血常规WBC3.03*109/L，NEUT1.34*109/L，RBC3.56*109/L，HGB106g/L，HCT29.5%，PLT266*109/L尿常规尿比重1.005血生化白蛋白34g/L，血脂值均低血渗透压269mOsm/kg，尿渗透压647mOsm/kgBNP126pg/ml肿标CEA9.27ng/ml（5）甲功五项正常，甲状腺抗体阴性激素六项、生长激素正常外周血涂片未见异常辅助检查胃镜结果示萎缩-浅表性胃炎心电图无明显异常胸部CT未见异常结核菌素试验阴性垂体MRI平扫未见异常颅脑MRI增强示脱髓鞘病变可能性大治疗计划限水，每日入水800-1000ml利尿监测电解质、肾功、出入量、体重、血压找出病因，对原发病治疗诊断思路容量轻度增加血渗透压偏低280mOsm/kg尿渗透压升高尿钠增多补盐水效果不佳SIADH？肾上腺皮质功能减退？（ACI）孤立性ACTH缺乏？