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2023医源性输尿管损伤诊断及处理策略

输尿管位于腹膜后腔,由腹腔脏器、腰部骨骼肌肉及盆骨所围绕。

*

降

右侧输尿管前方有十二指肠、内侧有下腔静脉、前方外侧有升结

肠及盆骨，左侧输尿管前方有降结肠、上方/内侧有胰尾及盆骨包

裹。

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通

其损伤大多数发生于盆腔手术(妇科、泌尿外科或结肠直肠手术)

中的医源性损伤。

一损伤机制

多发生在腹盆部和腹膜后、内镜诊断或处理输尿管结石手术中。

其损伤在术中发现及处理恰当，很少有并发症发生。

有报道发现妇科手术损伤占55泌尿科手术占25结直肠手

术占15其它血管手术占5??

损伤多因缝线结扎、意外切开或切断、热损伤、供应的血管损伤

缺血导致输尿管壁穿孔、结扎或完全离断。腹腔镜手术损伤率低

于开放性手术，但在腹腔镜手术时可能更难在术中识别。腹腔镜

手术输尿管损伤与外科医生的经验有关,同时取决于手术的类型。

二临床表现

(一)术中损伤多见于输尿管走形区管状结构的横断或管壁较大

缺口破坏，伴清亮液体流出，怀疑时行术中静脉注射亚甲蓝、靛

胭脂观察染料是否从输尿管漏出或造影检查是否有造影剂外溢。

输尿管损伤中血尿的发生率不到50故血尿并不是输尿管损伤

的特异性表现。

(二)漏诊者尿漏可致尿液性腹水、尿囊肿、肠梗阻、输尿管周

围脓肿、脓毒败血症、输尿管瘘或输尿管狭窄或腹部不适、腰腹

痛、恶心/呕吐、发热，排便/排气延迟。尿液检查可发现血尿或

脓尿。

三诊断

(一)术中损伤输尿管破口较大容易识别，怀疑时可行静脉注射

或经膀胱镜输尿管内逆行注入亚甲蓝、靛胭脂，观察染料是否从

输尿管漏出或造影检查是否有造影剂外溢可确诊。

(二)腹/盆腔增强CT为首选诊断方式。若怀疑输尿管损伤但

CT无法明确证实时，逆行肾盂造影可用于进一步评估。

1、CT检查

泌尿系CT平扫后行造影检查，延迟成像(注射造影剂10分钟后))

可见造影剂渗出集合系统、肾盂或输尿管周围。损伤的输尿管远

端无造影剂充填。

2、逆行造影

敏感的诊断方式，多在术中怀疑输尿管损伤时应用，可显示损伤

的部位染料或造影剂的外溢位置，同时可行输尿管支架管置入。

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顺行造影

多用于术后怀疑输尿管损伤，逆行输尿管导管不能置入或输尿管

完全离断，断端不相连，行经皮肾穿刺造影可显示损伤的部位，

染料或造影剂的外溢位置。

4、静脉肾盂造影

在没有CT的条件下使用，因其对于输尿管损伤诊断敏感性及特

异性均逊色与CT,现已被CT检查取代。见上图。

四治疗

输尿管损伤处理原则

1.游离损伤的输尿管时应保留输尿管外膜以保证血供。

2.对损伤的输尿管清创直至断端有出血。

3.输尿管断端用可吸收细线行楔形、无张力粘膜对粘膜楔形防水

吻合，输尿管内置入支架管并置后腹腔引流管。

4.尽可能将修复后的输尿管置入后腹膜。

5.行输尿管膀胱吻合术时不建议输尿管膀胱壁隧道法。

6.如病情较重、输尿管损伤严重或腹部大血管手术时的损伤，在输尿管修

复后网膜包裹。

输尿管损伤处理时机的选择

1.术中发现输尿管损伤患者病情平稳，直接修复处理。

2.如术中发现输尿管损伤患者血液动力学不稳定或病情危重无

法立即修复者，聚丙烯缝线结扎输尿管肾造瘘术或行皮肤输尿管

皮肤造瘘，留置肾造瘘管或输尿管支架管。

3.输尿管损伤1周内确诊者即可修复，1周后发现者行逆行输尿

管支架置入术、经皮肾造瘘或两者同时施行，修复推迟至损伤后

至少6周以待损伤周围水肿消退。

B

A

cD

E

输尿管损伤处理方式

如为结扎,去除结扎线或Hom-lock夹直视下观察输尿管状况，

如血运不佳行肾盂-输尿管、输尿管-输尿管、输尿管-膀胱吻合术。

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