缺血性卒中血压管理及降压药物的选择.pdfVIP

缺血性卒中血压管理及降压药物的选择

指南推荐意见

(一)缺血性卒中急性期血压管理

《中国脑血管病临床管理指南(第2版)》推荐：

且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中(AIS)后最初的

48~72h内启动或重新启动降压治疗对预防死亡或重度残疾无效(Ⅲ类推荐，

A级证据)。

2.对于未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗的患者，如血压≥220/120

mmHg,同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期48~72h内

启动或重新启动降压治疗的疗效尚未明确。在卒中发作后最初24h内将血压降

低15?能是合理的(Ⅱb类推荐，C级证据)。

3.对于AIS患者，如伴有其他共病(如同时合并急性冠状动脉事件、急性心力

衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫),则有早期降压治疗指

征，初始血压降低15?能是安全的(I类推荐，C级证据)。

4.卒中后必须纠正低血压与低血容量，从而确保全身灌注以支持重要脏器功能

(I类推荐，C级证据)。

5.在AIS患者中，通过药物诱导高血压的治疗效果尚不确定(Ⅱb类推荐，C

级证据)。

6.对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压

降至80mmHg以下(I类推荐，B级证据)。

7.对于由颅内大动脉狭窄(狭窄率70??99???致的缺血性卒中或短暂性

脑缺血发作(TIA)患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，

舒张压降至90mmHg以下(Ⅱa类推荐，B级证据)。

8.目前尚无充足的数据指导AIS后降压药物选择，应根据患者的个体情况恰当

地选择降压药物(Ⅱa类推荐，C级证据)。

(二)二级预防的血压管理《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指

南2022》推荐：

(1)既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后

疗(I级推荐，A级证据)。

(2)既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁

忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗(I级推荐，A级证据);对

于血压140/90mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确(Ⅱ级推荐，B

级证据)。

(3)对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张

压降至80mmHg以下(I级推荐，B级证据);对于由颅内大动脉狭窄

(70?9???致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推荐收缩压降

于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐

受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据)。

(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中

特点和患者个体情况三方面的因素(Ⅱ级推荐，B级证据)。

降压药物选择

(一)常用降压药物

目前临床常用的7类降压药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管

紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、钙通道阻滞剂

(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。

多数患者降压治疗需要联合使用降压药物，应结合药物机制、患者耐受性、经

济状况及意愿恰当组合。基于PROGRESS等临床试验，初始的联合降压方案常

合。CCB中二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳，且与ACEI/ARB具有协同降

压作用。两种降压成分的单片复方制剂有助于提高患者的用药依从性，联用3

种降压药物则可选择ACEI/ARB、CCB与利尿剂三者的组合。

(二)缺血性卒中病因相关降压药物的选择

1.大动脉硬化型对于症状性颅内外大动脉狭窄闭塞病变的高血压患者，需要先

进行脑、心、肾等重要脏器血流灌注状态的评估，伴有慢性脑灌注受损的患

者，不仅降压目标可适当放宽至140mmHg,还需避免血压波动、低血压、低

灌注，首选长效CCB平稳降压，应用利尿剂、α受体阻滞剂需警惕低血容量及

直立性低血压等不良反应。

2.心源性卒中心源性卒中常见合并的心脏疾病包括心房颤动等心律失常和房性

心脏病、急慢性冠脉综合征及急慢性心力衰竭。《急性缺血性卒中合并心脏病患

者血压管理专家共识》建议：对于卒中恢复期患者可选择ACEI/ARB、长效

CCB及利尿剂类降压药，CCB还可起到缓解心绞痛的作用；作为冠心病基本药

物的高度选择性β1受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔),以及心房颤动心室

率控制的常用药物β受体阻滞剂(如美托洛尔)或非二氢吡啶类CCB(地尔硫

草、维拉帕米),同样推荐用于无禁忌的脑心共患病患者，但一般不推荐两者联

用。对于高血压伴心房颤动患者的降压治疗，国