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糖尿病社区管理

糖尿病（diabetes）是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍甚至衰竭。按照世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组的建议，糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。1型糖尿病患病率远低于2型糖尿病，其发病可能与T细胞介导的自身免疫导致胰岛β细胞的选择性破坏、胰岛素减少和绝对缺乏有关。本章主要介绍2型糖尿病，其发病除遗传易感性外，主要与现代生活方式有关。

糖尿病社区管理思路与环节要点：采取三级预防策略。

1.第一级预防策略

2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变的危险因素和可改变的危险因素的数目和严重度（表22-1）。可采取分级管理和高危人群优先干预的策略。

表22-12型糖尿病的危险因素

2.第二级预防策略

（1）血糖控制：

对新诊断和早期2型糖尿病患者，采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。

（2）血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：

在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

3.第三级预防策略

（1）血糖控制：

在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。

（2）血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：

对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病的反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变发生的风险。

糖尿病社区管理的关键点：

（1）糖尿病危险因素的识别。

（2）收集相关健康信息。

（3）糖尿病和心血管疾病风险评估。

（4）糖尿病三级预防策略。

（5）糖尿病分级管理和高危人群优先干预的策略。

（6）根据管理对象的风险评估结果制订和实施糖尿病管理的个体化方案。

（7）糖尿病管理的个体化方案的评价。

某市某社区，占地面积0.66平方公里，常住人口7414人，外来人口731人。社区内60岁以上老人1191人（占16%）。该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生、2名护士、2名助理医生和1名公卫人员）。近年来该社区糖尿病患病率有逐年上升趋势，由1996年的4.6%上升到2010年的10.0%。2014年，该社区卫生服务站开始开展责任医生进家庭的试点工作，并开始进行以糖尿病规范管理为重点的社区慢性病管理工作。

?一、糖尿病患者和糖尿病高危人群的筛检

【问题1】

如何在社区人群中发现糖尿病高危人群和患者？

思路1：全人群的预防策略（populationstrategyofprevention），即在该社区全部人群中通过血糖检测来筛查糖尿病前期患者并系统地发现其他高危人群。但由于该社区人口众多，社区卫生服务人员少，为了提高糖尿病筛查的有效性，应根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查。

思路2：高危人群的预防策略（high-riskstrategyofprevention），即针对高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）进行血糖筛查。

知识点

成人（18岁）中糖尿病高危人群定义

在成人（18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：

（1）年龄≥45岁。

（2）有糖调节受损（IGR）史。

（3）超重（BMI≥24kg/m?2?）、肥胖（BMI≥28kg/m?2?）和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。

（4）静坐生活方式。

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史。

（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病（GDM）史的妇女。

（7）高血压［收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg］或正在接受降压治疗。

（8）血脂异常［HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）］或正在接受调脂治疗。

（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者。

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者。

知识点

儿童和青少年（≤18岁）中糖尿病高危人群定义

超重（BMI相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：

（1）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史。

（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS）。

（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病（GDM）。

【问题2】

在社区人群中筛查糖尿病患者的适宜年龄和频率是多少？

思路1：对于成年糖尿病