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新型农村合作医疗制度对农户医疗支出的影响新型农村合作医疗制度目标及其实现路径基于西部五省一线调研数据的实证分析 新型农村合作医疗制度（以下简称“新型农村合作医疗制度”）是中央政府为解决农民“疾病风险”而建立的正式制度。自2003年试点以来,该制度的筹资额度不断提升和受益面不断扩大。统计数据显示,2009年全国“新农合”实际人均筹资113.37元,比2008年增长了17.12元;2009年的筹资总额达944.35亿元,参合农民中7.59亿人次受益(1)。显然,“新农合”制度下一步的筹资水平、筹资规模和受益面仍将不断增长。就“新农合”制度目标的实现而言,理论上需要研究和探讨的问题包括目前的筹资规模究竟分担了农户多大程度的疾病风险,使多少农户免于“因病致贫”,下一步的筹资水平增长到什么程度合适等。上述问题已经引起理论界的关注。如孙晓筠等(2007)基于国际上关于“灾难性”卫生支出和“致贫性”卫生支出的研究,提出了农村医疗保障制度对农户“灾难性”卫生支出和“致贫性”卫生支出影响的评价方法。封进、李珍珍(2009)基于中国健康和营养调查数据,估计了农民的医疗需求及农村医疗保障制度补偿模式选择(保住院或保门诊)。 鉴于一线调研数据获取的难度(1),目前多数研究往往提出严格的假定(如“新农合”制度建立前后农民的就医方式选择和就医需求没有变化等),并限于理论或模型分析,相关技术和结论缺乏实证基础;或者在分析中采用二手数据或描述性统计方法对农户医疗费用的报销比例、享受报销的人次和金额,以及农户医疗支出与农户收入的比例等进行分析。缺乏对“新农合”制度建立前后农户就医选择概率、农户疾病风险分布、“新农合”制度风险共担能力、制度筹资规模测算等技术的系统性分析和探讨。本文基于课题组2009年西部五省的一线调研数据,系统识别样本地区农户的就医方式和疾病风险分布,对“新农合”制度的疾病风险分担能力进行精确评估,并基于农户疾病风险共担视角提出解决中国农村居民“因病致贫”问题的理论基础和财务测算技术。 一、 农村农民疾病风险分布 疾病经济风险是指一定时期内农户为治疗疾病而支付大笔医疗费用的可能性。实践中影响农户疾病风险(R)分布的变量包括3个方面:(1)农民患病后就医方式选择(住院、门诊、自我治疗)概率;(2)不同就医方式的平均就医费用;(3)就医费用支出带来的家庭疾病经济风险(与家庭可支配收入水平相关)。 (一) 间接效用函数 在农村医疗市场中,由于较低水平的家庭可支配收入的约束,农民的就医行为是“按钱看病”,而不是“按病看病”。因此,这里假定在农户疾病治疗过程中,医疗方式(住院、门诊、自我治疗)的选择一般由农民个人特征来决定。而患病后农户就诊方式的选择应看做是生病的个体最大化条件下的间接效用(νi)函数的结果(Mwabu等,1993)。 其中,νi=Vi j(Xi,Yi,Ei j,Hi,αi),νi的取值区间为{0,1…j}。Xi为个体的社会经济特征变量,包括年龄、性别、受教育程度、婚否、民族、家庭规模等因素;Yi为农户年人均收入水平变量;Ei j为个体i选择j种治疗方式的医疗费用预期;Hi为就诊医疗机构的特征,包括就医距离、医疗水平等;αi为非医疗服务的价格,并标准化为1。 农户就医方式选择的间接效用函数可以表示为: 为估计农户在患病后对每种就医方式的选择概率,式(1)可以转化为: 式(2)应满足农民的健康效用对其他消费效用的边际替代率递减的约束(封进、李珍珍,2009),故这里采用线性对数函数的形式(Multi-logit模型)。其中,可选择的治疗方式j=0、1、2分别表示自我治疗、门诊治疗和住院治疗;并以自我治疗为对照组,估计门诊治疗和住院治疗的影响因素和选择概率。 (二) 农村信息传递网络、社区调查等受制性费用类型的农村出现或见表1 农户对不同就医方式的医疗费用支出预期(Ei j)是影响其就医方式选择的显著因素。这里假定农户对不同就医方式的医疗费用支出的预期是基于前期类似经验(个体或家人门诊或住院费用)或邻居的前期类似经验而做出的。虽然相同疾病的医疗费用会因个体差异和医院等级的差异而存在偏差,但在农村信息传递网络比较通畅和较低家庭收入水平的双重约束下,这种偏差一般较小。本文忽略这种偏差,并以问卷调查中农户事后不同治疗方式的年平均医疗费用支出水平来取代个体对不同治疗方式医疗费用支出的预期。 (三) zct的计算 农户医疗费用支出给家庭带来的风险可以用式(3)和式(4)来表示: 式(3)中,Hcal为农户灾难性医疗卫生支出风险发生的概率,N为样本人群大小,Ci为农户的医疗支出是否属于灾难性支出。如果医疗费用支出占农户年度可支配收入的比例大于或等于灾难性支出标准(Zcat),则Ci=1,否则Ci=0。式(4)中,P(νi)×Ei j为估计的农户年度医疗