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大肠癌早期诊断新进展 中国人民解放军北京军区总医院 韩 英 大肠癌 o 世界范围内 o 第4位最常见的恶性肿瘤 o 2002年发生1，020，000例 o 2002年死亡529，000例 o 许多大肠癌是可以预防的 大肠癌流行病学 o 无症状筛查 o 癌前病变的随访 o 家族史阳性者遗传学检测 o 是早期诊断的关键 大肠癌诊疗战略：早发现，重预防 o 大肠癌的高危人群 ①有大肠癌病史 ②一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌 ③大肠腺瘤患者，包括已治疗者 ④ 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌 (HNPCC)家族史 ⑤10年以上的重症溃疡性结肠炎 ⑥女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者 无症状筛查 可使大肠癌的发生率下降80％，病死率下降70％ o 新筛查方法: o 基因、肿瘤标志物检测 o 粪便中大肠脱落细胞检测 o CT仿真大肠镜 筛查和干预治疗 o 特点 o ＞1 cm息肉的敏感性变化较大 o 需要清洁肠道准备 o 多次重复检查要考虑放射线照射量 o 费用高，无法活检 CT仿真大肠镜 o 费用和医疗资源 o 患者的依从性 o 医疗资源:供应与需求 筛查的阻力 o 筛查可以发现早期大肠癌 o 筛查可以预防大肠癌 筛查的作用 o 癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组 织含有异型增生的病理改变，则可认为是癌前病变 o 腺瘤均有不同程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变 率为5%，管状绒毛状腺瘤约为20%，而绒毛状腺瘤达 50%，可见腺瘤的确是一种癌前病变 癌前病变的随访 o 在炎性肠病中，溃疡性结肠炎(UC)的异型增生也可 视为癌前病变。 UC发生大肠癌的几率高出正常人群5~ 10倍。在欧美， UC癌变率为5％~10％，而我国则＜ 1％ o 克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的4~20倍，发生 率约为1.8％，病程20年以上者约为2.8％ 大肠的癌前病变 一些间接证据提示： o 从正常黏膜发展至癌的时间可能在10 年以上 o ＜1 cm的腺瘤倍增时间大约10年 o 1 cm腺瘤发展为癌的时间约为7年 o 早期癌发展为进展期癌大约3年(Duck’s A期至B期需 2年， Duck’s B期至C期为1年) o 通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治 疗，可以影响其自然病程 大肠癌的自然病程 o APC基因 o 该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大 肠腺瘤都可发展成为大肠癌 o 在一般人群中， APC基因的突变率约为1/500，在大肠腺瘤中占 60%，在整个大肠癌中占1%。该基因的突变DNA在粪便中检出 的阳性率＞70% o FAP患者APC基因种系突变 o MMR基因 (错配修复基因) o 包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分别定位 于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21 o 这些基因对DNA的错配具有修复功能 家族史阳性者遗传学检测 o 我们对130余个HNPCC家系进行了研究，对34个 HNPCC家系的 肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为84.62%，其 中高度微卫星不稳定率为80.77%，低度微卫星不稳定率为3.85%， 微卫星稳定率仅为15.38% o 散发性结直肠癌也可表现为MSI：西方统计资料为15%左右，我国 约18%的患者为高度MSI (MSI-H) o 在我国所有原发性结直肠癌患者中， 50岁以下的患者占32.8%~ 41.5%，其中30岁以下的患者占3.2%~5.1% o 对于家族史阴性但是青少壮年发病者也要注意遗传学检测 家族史阳性者遗传学检测 o o o o o 早期诊断的肿瘤标志物需满足下列条件 在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达 该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测 各实验室间的检测结果必须明确、一致 当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低 目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作为早期诊断或预 测，但是有助于监测有无复发 肿瘤标志物检测的意义 o 内镜检查手段及方法 o 常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜 o 大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识 别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断； 浸润深度等 例如：乙状结肠(部位)有一直径1 cm (大小)的无蒂隆起性病变( 形态，存在)；病变表面发红，轻度凹凸不平，考虑为恶性病变 (性质)；浸润深度为sm轻度浸润(浸润深度) 内镜检查是早期诊断的重要手段 o 内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。 不 论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为 0 o 进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容 易漏掉病变。一般情况下， 在退镜的同时进行观察。许 多病变是在退镜