病理学弥散性血管内凝血.docxVIP

第二十二章弥散性血管内凝血 生理状况下，血液的凝血系统和抗凝血系统保持动态平衡，血液不易形成血栓而保持液体状态，一旦出血，血液可迅速凝固，形成血栓止血。当二者动态平衡紊乱时，即可发生凝血或出血（图22-1）。 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指在一定诱因作用下，继发于某些基础疾病或病理过程，以凝血系统和纤溶系统相继激活，并导致广泛微血栓形成及止血、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。临床主要表现为出血、休克、器官功能障碍及微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征。 图22-1　凝血与抗凝血系统平衡与失平衡 第一节弥散性血管内凝血的病因和发病机制 一、病因 易于引起DIC的常见疾病有严重感染、恶性肿瘤、广泛组织创伤和产科意外等（表22-1）。一般情况下，当患者存在有易发DIC的基础性疾病，同时出现无法以现有临床证据解释的出血症状时，应考虑其发生DIC的可能性。 表22-1　引起DIC的常见疾病 续表 二、发病机制 DIC的发生发展可因病因不同而异，机制复杂。 （一）血管内皮细胞损伤 细菌、病毒、内毒素、免疫复合物或颗粒等物质进入体内，或持续性缺氧、酸中毒时，都可损伤血管内皮细胞（vascular endothelial cell，VEC），尤其是微血管部位的VEC。主要产生如下作用：①受损VEC释放大量组织因子（tissue factor，TF），启动外源性凝血途径。研究发现应用组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）能阻断内毒素引起的动物DIC，所以认为TF的作用是VEC损伤引起DIC的主要机制。②FⅫ与内皮下胶原纤维接触而被激活，启动内源性凝血途径。③血小板活化：VEC损伤使NO、前列腺素、ADP酶等产生减少，其抑制血小板黏附、聚集功能降低；同时，VEC损伤致内皮下成分（胶原、血管性血友病因子、纤维连接蛋白、微纤维等）暴露，增强血小板黏附、活化和聚集功能。④VEC分泌TFPI、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、血栓调节蛋白（TM）减少，抗凝作用减弱。⑤VEC释放组织型纤溶酶原激活物（ t -PA）减少，纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）增多，使纤溶活性减弱。 （二）组织损伤 组织因子广泛存在于人、动物的组织细胞中，脑、肺和胎盘的含量尤为丰富。在大手术、严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、宫内死胎等）、恶性肿瘤或实质性器官严重破坏时，都可促使大量组织因子释放入血，与凝血因子FⅦ、Ca 2+ 结合形成复合物，启动外源性凝血途径。同时，Ⅶa-TF复合物可激活FⅩ（传统通路，即外源性凝血途径）或FⅨ（选择通路），启动凝血反应。其中凝血酶又可正反馈加速FⅤ、FⅧ、FⅨ，从而加速凝血反应及血小板活化、聚集过程。 （三）血细胞大量破坏，释放促凝物质 1.红细胞的大量破坏 异型输血、蚕豆病、恶性疟疾等急性溶血性疾病时，红细胞大量破坏，特别是伴有较强免疫反应的情况下，易引起DIC。红细胞破坏时，一方面可释放出大量ADP等促凝物质，促进血小板黏附、聚集，导致凝血；另一方面，红细胞膜磷脂可浓缩，并局限FⅦ、FⅨ、FⅩ及凝血酶原等凝血因子，导致大量凝血酶生成，促进DIC发生。 2.白细胞的破坏或激活 血液中的单核细胞、中性粒细胞等，在内毒素、IL-1、TNF-α等刺激下均可诱导表达TF，从而启动外源性凝血途径。此外，急性早幼粒细胞性白血病患者放、化疗常常导致白细胞大量破坏，释放组织因子样物质，也可促进凝血过程。 3.血小板的激活 在一般DIC发病中，血小板多起继发作用，在外源性凝血途径被激活所致的DIC中，血小板不起主要作用，只有少数情况下，如血栓性血小板减少性紫癜时，血小板起原发性作用。 （四）外源性促凝物质入血 蛇毒或蜂毒中含有的蛋白水解酶，有组织因子样作用，可激活外源性凝血途径。某些蛇毒还可直接激活FⅩ、凝血酶原或使纤维蛋白原（Fg）转变为纤维蛋白单体（Fb），引起凝血。细菌、病毒、内毒素、饱和脂肪酸入血，能直接激活FⅫ，启动内源性凝血途径。羊水栓塞时，羊水中的胎脂、胎粪、角化上皮细胞等颗粒物质，含有丰富的组织因子样物质和FⅩ激活物等多种凝血相关物质，具有较强的促凝活性；羊水中还含有纤溶酶原激活物，可激活纤溶系统，发生严重的产后出血。某些药物（如高分子量右旋糖酐、左旋门冬酰胺酶）也可直接激活FⅫ，启动内源性凝血途径。 第二节 影响弥散性血管内凝血发生发展的因素 一、单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞系统具有清除血液循环中的凝血物质、激活的凝血因子、纤维蛋白降解产物（FDP）及其他促凝物质的作用。当单核巨噬细胞系统功能障碍时，如严重的G - 细菌所致的内毒素休克，单核巨噬细胞系统因吞噬大量细菌或内毒素而使其功能处于“封闭