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第二十五章肝功能不全 肝脏是人体最大的腺体，参与人体内的消化、代谢、排泄、解毒及免疫等多种功能。来自胃肠吸收的物质，几乎全部进入肝脏，在肝内进行合成、分解转化、贮存。各种导致肝损害的病因作用于肝组织后，可引起不同程度的肝细胞损伤及功能障碍。 第一节 概述 肝脏不仅是机体最活跃的物质代谢场所，还是重要的消化、分泌、排泄、生物转化和免疫器官，其复杂的功能主要由肝脏细胞来完成。肝脏细胞包括肝实质细胞（即肝细胞，约占84%）和非实质细胞。肝非实质细胞包括肝巨噬细胞（Kupffer细胞）、肝星形细胞、肝窦内皮细胞和肝脏相关淋巴细胞。 一、肝功能不全的概念和分类 （一）概念 各种严重致肝损害的因素作用于肝脏，或长期反复作用于肝脏后，一方面可引起肝脏形态结构的改变，另一方面可导致肝脏功能发生不同程度的障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征，称为肝功能不全（hepatic insufficiency）。肝功能不全晚期阶段称为肝功能衰竭（hepatic failure），临床表现主要是肝性脑病和肝肾综合征。 （二）分类 根据病情经过，肝功能不全可分为急性和慢性两种类型。 1.急性肝功能不全 又称暴发性肝功能不全。起病急，进展快，发病数小时后出现黄疸，2～4天后即由嗜睡进入昏迷状态，有明显的出血倾向并常伴有肾衰竭。其原因主要是严重而广泛的肝细胞变性或坏死，常见于病毒、药物或中毒所致的急性重型肝炎。 2.慢性肝功能不全 病程较长，进展缓慢，临床上常在诱因（如上消化道出血、感染、服用镇静剂、酸碱平衡紊乱等）作用下病情突然恶化，进展为肝性脑病，重者昏迷。多见于各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌的晚期。 二、肝功能不全的常见病因和发病机制 （一）生物性因素 肝炎病毒是肝功能不全的最常见病因。肝炎病毒感染可激发机体的细胞免疫和体液免疫反应。一般认为，T细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的主要原因。除肝炎病毒外，某些细菌及阿米巴滋养体可引起肝脓肿；某些寄生虫如肝吸虫、血吸虫等可累及肝脏，造成不同程度的肝损伤。 （二）药物 许多药物本身或其代谢产物对肝脏具有明显的毒性作用，可造成肝脏损害和病变（表25-1）。临床上以正常剂量使用某一种药物时，一般不会引起肝脏损害，而两种或两种以上药物合用时，常可引起肝脏病变，甚至造成严重后果。药物引起的肝损害一般有肝细胞毒损害、肝内胆汁淤积以及兼具二者特点的混合性肝损害三种类型。 表25-1　引起肝损害的常见药物 （三）免疫性因素 免疫反应除了有利于杀灭病毒外，也可攻击感染病毒的肝细胞，使肝细胞受损。如由T淋巴细胞介导的免疫功能在慢性乙型肝炎、原发性胆汁性肝硬化等疾病的发生发展过程中起重要作用。 （四）营养性因素 单纯营养缺乏导致的肝病非常罕见。但营养缺乏可促进肝病的发生、发展。 （五）遗传代谢障碍 遗传性酶缺陷可致物质代谢紊乱进而引起疾病，在肝脏主要表现为结构和功能改变，常伴有其他脏器的损害。遗传代谢障碍导致的肝功能不全主要见于儿童。 （六）其他 肝脏毒物是以肝脏为靶器官的各种化学毒物，如四氯化碳、氯仿、苯胺、磷化物、硝基化合物、铊、锑等。肝脏毒物可通过破坏肝细胞的酶系统或抑制氧化磷酸化过程导致肝细胞损伤。酒精的代谢与分解主要在肝脏进行。酒精可直接或经其代谢产物乙醛损伤肝脏，引起肝脏严重的代谢障碍、结构改建，最终发展为脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化。 三、肝功能不全时机体代谢和功能变化 （一）物质代谢障碍 体内各种物质代谢障碍是肝功能不全最早出现的症状。 1.糖代谢障碍 主要表现为低血糖及糖耐量降低。肝细胞坏死使肝糖原储备减少，肝细胞功能障碍使肝糖原合成障碍、糖异生能力下降及灭活胰岛素功能减弱，使得患者空腹时易出现低血糖。由于肝糖原合成障碍以及胰高血糖素灭活减弱，部分患者可出现餐后较长时间的高血糖，即糖耐量降低。 2.脂类代谢障碍 主要表现为脂肪肝、血浆胆固醇/胆固醇比值下降及血浆胆固醇总量升高。肝功能受损时，磷脂及脂蛋白的合成减少使肝内脂肪输出障碍而出现脂肪肝，胆固醇酯化障碍而出现血浆胆固醇/胆固醇比值下降，胆固醇转化为胆汁酸的能力下降而出现血浆胆固醇总量升高。 3.蛋白质代谢障碍 主要表现为低蛋白血症。肝损伤致肝细胞数量减少和肝细胞代谢障碍时，蛋白质合成减少，出现低蛋白血症，进而导致：①血浆白蛋白浓度下降，血浆胶体渗透压降低引发腹水；②造血原料缺乏引发贫血及营养不良；③凝血因子合成减少而有出血倾向；④应激时急性期反应蛋白产生不足，使机体的防御功能下降。 （二）水、电解质及酸碱平衡紊乱 1.水肿 肝功能严重障碍患者体液的异常积聚，称为肝性水肿（hepatic edema）。早期主要表现为腹水，随着病情的逐步加重，出现尿量减少、下肢浮肿。其发生机制主要与下列因素有关：①肝脏结构被破坏使肝内血液