临床接诊与医患交流技能实训(六).pptVIP

临床接诊与医患沟通技能 第六讲 临床医生的病例的书写与告知技能 2013.04 病历书写是临床医生的基本功，它反映着临床医务工作者的医疗水平、科学作风和文化修养的水平。工整、规范的病历是医患良好沟通的媒介。 我们需要深入了解病历的作用、病历书写的要 求和技巧以及病史采集的技巧，从而提高病历书写 技能，最终达到提高医疗水平、建立和谐医患关 系的目的。 快速建立良好医患关系的基础 医患沟通的桥梁 医患合法权益的保障 医生形象的体现 医患关系评价的载体 （6）按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实 习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员 由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病 历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任。 （7）需使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时 制记录。 （8）所涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中 医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证 论治的原则。 （1）常规项目：应做到有项必填，并在患者就诊时完成，包括就诊时间、就诊科室，患者姓名、性别、出生年月、单位或家庭住址等。 （2）主诉：主诉与第一诊断有明确相关性，记录内容包括症状、部位、时间等，一般不超过20字。应注意主诉是患者口头表达内容，不应使用医学术语。 （3）病史：病史记录内容应与主诉紧密结合，反映主要病症的发展变化过程及就诊前的诊疗过程。同时要尽量完善相关的既往史、过敏史、个人史、家族史、婚育史等，女性患者应记录月经史。若系传染病还应有流行病史。 （4）体格体检：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，重点在于有针对性的专科及重点检查的内容，特别要注意舌象和脉象。 （5）辅助检查： 记录就诊时已获得的既往或是外院所做的有意义的相关辅助检查结果。 （6）初步诊断： 根据主诉、病史、体格检查、辅助检查得出的疑似或确诊诊断，包括中、西医诊断。要求使用规范的疾病名称，并且力求做到一源性、深入性，避免诊断笼统、多源。 （7）诊疗措施： 包括对确诊所需的进一步辅助检查项目，中医理法方药及用法，西医用药、剂量和用法，以及对患者的饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项等。 门诊复诊记录相对简单，包括就诊时间，就诊科室。记录内容应包括前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断，以及各种诊疗措施的改变及其原因等。 实习医师或未获得执业医师资格的进修医师必须书写住院病历。住院医师应指导实习医师进行病史询问和体格检查（24小时内完成）；实习医师所写的住院病历应由住院医师用红墨水笔修改，修改应在患者住院后48小时内完成。书写好住院病历，对年轻的医务人员来讲是非常重要的。 1.主诉： 一般患者多不出现第二主诉。但如果主诉多于一项时，可写第二主诉，应按发生时间先后顺序列出，且第二主诉应另起一行与第一主诉并列；不能用诊断、实验室或特殊检查结果代替症状。 现病史 ： ①发病原因和发病诱因。要确实弄清与主要疾病有 关的方方面面，与疾病发生有关的发病原因和发病 诱因必须认真记录，切忌提笔就写“无明显诱因”，防 失实。 现病史 ： ②发病缓急，主要症状出现、加重、发展的时间要 记录确切。记录时间从远到近，如在2012年3月16 日采集病史，10年前应记录为“2002年3月”，1年前 应记录为“2011年3月”，1月前就记录为“2月16日” ，不宜用“10年前”、“1年前”或“1月前”等不准确的 时间概念。 现病史 ： ③凡疼痛均应记录疼痛部位、时间、性质 、扩散、加重或缓解因素(疼痛五要素)以及 伴随症状。间歇性或发作性疼痛的发作时 间及缓解时间均应记录清楚。 ④应进行问诊，以免遗漏。尤其与疾病诊断与鉴别诊断有关的症状、阴性体 征应详细问诊并记录。 ⑤病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史不能间隔时间太长。“立即” ，“随后”，“此后”等均应写具体日期。 ⑥入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细 记录(描述时宜加引号)，尤其是检查内容及结果 ，治疗的药物、方法、时间及效果。就诊医院要 写具体医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便 于判定和评估检查及治疗水平