生命体征测量操作流程.docxVIP

主流程  生命体征丈量操作流程 操作流程重点说明 核对 评估 见告  医嘱或护嘱 患者床号、姓名、手段带 1、患者年纪、病情、意识、临床表现、 伤口状况、治疗及用药反响 2、患者丈量前有无影响生命体征的饮食及运动（如强烈运动、哭闹、进食、冷饮料、冷热敷、沐浴、坐浴及灌肠等） 3、患者丈量部位状况及肢体功能 4、患者合作程度、自理程度 5、丈量工具状况（体温计、电子体温 计、血压计） 6、婴幼儿：丈量手臂直径 7、有无胸部手术史、外伤史及胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物 丈量的目的、方法、配合技巧及注意事项 婴幼儿、意识不清或不合作者测T时，应专人守卫，防备发买卖外  严格履行核对制度，确认患者。 丈量部位：口腔、腋窝、肛门、外耳道等，重生儿还可丈量背 部、颈下、腹部、腹股沟 不宜测口温：婴幼儿、精神异样、昏倒、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者；不宜测腋温：腋下有创伤、手术、炎症、出汗多者等；不宜测肛温：腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者 丈量前有进食、冷热饮、冷热敷、沐浴、运动、灌肠、坐浴 等治疗和活动时、采纳降温举措后，应30分钟后丈量体温； 为偏瘫患者丈量脉搏。应选择健侧肢体 防止在静脉输液的肢体丈量血压，如患者曾作腋窝淋奉承打扫术（如乳腺癌根治术）或动静脉瘘术（用于透析）应防止在该肢体丈量血压。 防止在有外伤、偏瘫、麻木或有PICC置管的肢体上丈量血 压 1. 环境：寂静、温度适合 检查丈量工具能否完满 2. 操作者：洗手、戴口罩 1. 体温计：丈量前，体温计汞柱必 3. 选择适合的丈量工具和丈量方法 需甩至35℃以下（用手段力量） 4. 物件：体温计（电子体温计、肛 2. 血压计：选择适合的丈量袖带 准备 实行  核对患者床号、姓名、手段带 测体温 丈量腋温：用纱布/纸巾为患者擦抹腋窝；将体温计放在腋窝中央，嘱患者屈臂过胸，丈量5-10分钟； 丈量口温：体温计水银端斜置于患者舌下热窝处；嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，必需时用手托住体温计，丈量3分钟 丈量肛温：屏风遮挡病人，辅助病人取舒坦体位，侧卧、俯卧或屈膝仰卧位；戴手套，白腊油润 滑肛表前端；迟缓插入肛门内 3-4cm（婴儿,幼儿）丈量3分钟；擦净肛门，擦抹肛温计 丈量脉搏： 手段伸展，手臂放舒坦地点 用食、中、无名指指端按在桡动脉上，压力大小以能清楚涉及脉搏为宜， 计数30s；危重患者需测1min，脉搏纤弱难以丈量时，听心率1min；异样脉搏，应由两名护士同时丈量，一名听心率，另一名 测脉率，记录为心率/脉率  测体温： 1.新住院患者丈量T4次/日，连续 3d,3d后T正常者改为 2次/日； 手术患者术前1d20:00 测，手术 当日清晨1次，术后4 次/日，连 续3d,正常者改为2次/日;高热患者1次/4h,采纳降温举措后 30min重丈量，降至正常水平3d 后1次/日； 测腋温时擦抹腋窝勿太使劲，防止使用冷或热的湿毛巾，免得影响体温值。夹紧腋窝，以形成人工体腔，不然，丈量到的不过腋下皮肤温度。 测口温时嘱患者勿说话、勿用牙咬体温计，防备体温计滑落或咬碎。 测肛温插入肛表时动作要柔和，防止惹起患者不适或损害肛门、直肠粘膜 丈量脉搏 选择浅表、凑近骨骼的大动脉 （桡、股、颈动脉等）；防止用拇指诊脉 丈量脉搏的同时还应注意脉搏的节律、强弱、紧张度 2岁以下少儿测心率取代脉搏 丈量呼吸： 丈量呼吸： 1. 患者取自然体位，护士保持诊脉手 1. 丈量呼吸时应转移患者注意力， 势，似诊脉状、察看胸腹起伏，计 使其处于自然呼吸状态 数30s，乘以2. 2. 防止在婴幼儿哭闹时测呼吸 2. 危重患者、呼吸轻微，可用小许棉 丈量血压： 花置于患者鼻孔前，察看棉花被吹 1. 住院患者每周测血压一次，基础 动的次数，计时1min 血压清晨丈量，调整升压药或降 实行 1.丈量值能否正常及与病情能否相 生命体征异样者，察看患者陪伴的症 符 状，见告有关人员，做出相应办理 2.若丈量值与病情不符合时，从头 丈量，必需时采纳不一样部位、多 种方法比较复查 察看3.发现生命体征异样者，察看患者陪伴的症状，实时与医生和责任 1、洗手。 1.正确绘制在体温单上，或在护理 记录2、记录，并对所测结果联合临床表现 记录单上作相应记录 进行综合剖析