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索赔申请书范本 ________________： 本人任职读________________________，于××××年 ××月××日购置了____保险。投保号码为 ________________________________ 。××××年××月××日经 ________________________ 医院确诊骨折，现特提交相关证明资料，申请领取保险 金。 申请人：________________________ 身份证号：________________________ ××××年××月××日 注意：本申请书需一式叁份 --------- （一）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同 一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金 额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人身故前已领有本条第（二）款、第（三）款的保 险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。 第1页共4页 （二）被保险人因遭到意外伤害事故，并自事故发生之日 起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比率表》（简称《给付表一》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比率乘以保险金额给付残疾裸位 金石如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴 定，并据此给付残疾保险金。 1．被保险人因同一意外伤害事故致使《给付表一》一项 以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项 目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所 对应的给付比率不同时，仅给付其中比率较高一项的残疾保险 金。 2．被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如归并从前 因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重 项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险 金，但应扣除从前已给付的残疾保险金。 （三）被保险人因遭到意外伤害事故，造成本保险合同所 附《意外伤害事故烧伤保险金给付比率表））（简称《给付表 二》）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度 及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。 第2页共4页 1．被保险人因同一意外伤害事故致使烧伤或残疾的，无 论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项 给付保险金。 2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同 一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧 伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧 伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。 3．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不 同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。 责任免去 第四条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不担当给付保险金责任： （一）投保人、被保险人、受益人的成心行为； （二）因被保险人挑衅或成心行为而致使的打架、被袭击或被谋杀； （三）被保险人妊娠、流产、临盆、药物过敏、食物中 毒； （四）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术致使的医疗事故； （五）被保险人未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物； 第3页共4页 （六）被保险人因遭到意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者； （七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。第五条被保险人在下列期间遭到伤害致使身故、残疾或 烧伤的，保险人也不担当给付保险金责任： （一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他近似的武装叛乱期间； （二）被保险人从事非法、犯法活动期间或被依法拘禁、服刑期间； （三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管束药物的影响期间； （四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的灵活交通工具期间； （五）被保险人患有艾滋病(aids）或感染艾滋病病毒 (hiv)期间； （六）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛几，特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。 第4页共4页