神经外科：入院病历.docVIP

主诉：突发剧烈头痛、头晕1天 现病史：缘“偶有轻微头痛、头晕”入院。查头颅CT及CTA示：1、双侧多发腔隙性脑梗塞及缺血灶；2、脑白质变性，老年性脑改变；3、符合轻度脑动脉硬化。患者诉偶有轻微头痛、头晕，一直卧床，口服药物控制血压，效果尚好，精神胃纳一般，进食后无呕吐，无抽搐发作。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力大致正常，双侧巴氏征（-）。拟诊蛛网膜下腔出血收入我科。自起病以来无意识丧失，无大小便失禁，未进食，无呼吸困难。 既往史：既往发现“高血压病”史十余年，自服药物，具体不详。否认“肝炎、结核”等传染病史。无外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生长大，否认疫水疫区、毒物接触史，无烟、酒嗜好，否认冶游史。 婚育史：已婚，育2男1女，均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T 36.2℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 143/9 发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染。鼻无畸形，鼻腔通畅，外耳道无流血。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称无畸形，胸部挤压痛（-），呼吸运动不受限，触诊无摩擦感，双肺部叩诊音清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及摩擦感，心界不大，心率74次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹壁平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无触压痛，未扪及肿块，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音存在。外阴及肛门无异常。脊柱无压痛，四肢无畸形，肌力大致正常，双下肢肌张力偏高，无凹陷性水肿。 专 科 情 况 一般情况：神志清楚，急性痛苦病容，步行入院，GCS评分15分。 颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，无上睑下垂及眼球震颤，角膜反射正常；口角无歪斜，无呛咳、吞咽困难，悬雍垂尚居中，咽反射存在。 运动系统：四肢肌力大致正常，双下肢肌张力偏高。 感觉系统：痛、温、触、关节位置觉正常。 脑膜刺激征：颈软无抵抗，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。 植物神经系统：皮肤、指甲、关节无改变，皮肤划痕征(-)。 辅 助 检 查 头颅CT：1、双侧多发腔隙性脑梗塞及缺血灶；2、脑白质变性，老年性脑改变；3、少量蛛网膜下腔出血。 最后诊断： 初步诊断：①自发性蛛网膜下腔出血 ②多发腔隙性脑梗塞 ③高血压病 3级极高危 医师签名： 年 月 日 上级医师签名： 年 月 日