糖尿病急性并发症诊断及其处理原则.docxVIP

糖尿病急性并发症诊断及其处理原则 新朋友可以点击标题下面“医学之声”四个字订阅我们每天推送的医学内容。 和20万会员一起每天进步一点点！！！ (申明：本平台概不接受民众寻医问药) 因微信订阅系统只保存最近5天发布的内容，为了长久保存资料以便以后温习，请大家转发到自己的朋友圈. PS: 想一次通过医药类（执业、助理、药师、护理）考试，加医学之声创办者小邓老师的微信号vom121 (非考生暂勿添加) 将根据你实际情况，给你提供最佳复习方案和知名网校课程，购各大网校课程还可以享受优惠！！！ 一、糖尿病酮症酸中毒 （一）概述 糖尿病酮症酸中毒是指，糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、β－羟丁酸、丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。 （二）诊断要点 诊断的关键是在于对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑酮症酸中毒的可能性，尤其对原因不明的意识障碍、呼吸有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断、及时治疗。 1、既往有或无糖尿病病史，少数病人以酮症酸中毒为糖尿病首发表现。 2、临床表现：患者可有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降；至晚期各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。 3、实验室检查 （1）尿糖、尿酮体强阳性，当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。血酮体升高多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。 （2）血糖多数为16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)，有时可达55.5mmol/L(100mg/dl)以上。 （3)CD2结合力降低，PaCD2降低，PH7.35。 （三）治疗 1、输液输液是首要的，及其关键的措施。 通常使用0,9%氯化钠，补液总量可按体重的10%估计。最初2小时可补液1000－2000ml，前4－6小时输入液体总量的1/3，以后可逐渐减慢补液量，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿的发生，补液时最好用心电图监护。 2、胰岛素治疗 小剂量（速效）胰岛素治疗（每小时0,1单位/公斤）。通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注，当血糖250mg/dl时，可改用5%葡萄糖溶液加胰岛素注射。 3、纠正酸碱平衡失调 当血液的PH低至7.0-7.1时，有抑制呼吸和中枢神经的可能，也可发生心律失常，应当给予相应治疗，用5%碳酸氢钠溶液125ml滴注，并进一步监测，必要时追加。 4、处理诱发病和防治并发症。 （四）注意事项 1、补液速度 如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应有中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。 2、休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭是导致死亡的主要原因，注意防治。 3、注意与糖尿病其他并发症相鉴别。 4、患者出现意识障碍时，应与导致意识障碍的其他疾病进行鉴别，如脑血管病变等。 5、糖尿病酮症酸中毒时可掩盖低血钾，因此在治疗过程中应注意早期补钾，需定时监测钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度，病情恢复后仍应继续口服补钾数天。 6、治疗过程中应定时监测血糖，防止低血糖发生。 二糖尿病高渗性昏迷 （一）概述 糖尿病高渗性昏迷是糖尿病的严重代谢紊乱所致，多见于老人，好发者为60岁以上的老年（2型）轻症糖尿病者及少数幼年（1型）患者，男女发病率相似。临床特点为无明显酮症与酸中毒、血糖显著升高，严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高以及进行性意识障碍等。 （二）诊断要点 1、病史 患者多为老年人，可有明确糖尿病病史或无糖尿病病史，早期呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡。不少患者由于原发诱因，有呕吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠道症状，但较酮症酸中毒者轻而少见。 2、临床表现 如前期症状得不到有效治疗，则病情继续进展，主要表现为严重的脱水和神经系统症状和体征。脱水表现为皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷，脉搏快而弱，立位时血压下降，严重者出现休克，患者常有各种神经系统体征，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚至木僵外，运动神经受累较多。常见者有卒中，不同程度的偏瘫，全身或灶性运动神经性发作包括失语症、偏瘫、眼球震颤、斜视，以及灶性或全身性癫痫样发作等。 3、实验室检查 ⑴血糖33.3mmol/L；⑵血钠145mmol/L；⑶血浆渗透压350mosm/L，如不能测定时，可用下列公式估计：血浆渗透压＝2×血清Na(mEq/L)+血葡萄