急性缺血性卒中治疗指南个体化.pptxVIP

急性缺血性卒中治疗指南个体化第一页，共二十五页，2022年，8月28日第二页，共二十五页，2022年，8月28日 2010版急性缺血性脑卒中诊疗指南是第一个循证的脑血管病指南，经过几年的使用和征求各级临床医生的意见，以及必威体育精装版发表的临床研究证据，从2014年5月开始正式启动了新版指南的更新与修订，即“急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）”，发表于中华神经科杂志2015年第四期。今天主要向大家介绍新指南的内容和怎样个体化的使用这一指南。指南内容提纲第三页，共二十五页，2022年，8月28日急性脑梗死诊断与评估第四页，共二十五页，2022年，8月28日新版指南提出了5条诊断标准，包括：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时），症状体征持续24h以上（脑CT或MRI无责任梗死病灶时）；④排除其他疾病；⑤脑CT或MRI排除脑出血。如果脑CT或MRI有责任梗死病灶时，可以认为是确诊的脑梗死；而脑CT或MRI无责任梗死病灶时，则认为是可能的脑梗死，做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。急性脑梗死诊断与评估第五页，共二十五页，2022年，8月28日诊断流程包括五步，与上一版指南没有变化，具体如下： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中第三步，卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）急性治疗——一般处理第六页，共二十五页，2022年，8月28日血压1）准备溶栓者，应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg，否则易引起出血。2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。如果血压持续升高不下降收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg，或有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降。急性治疗——一般处理第七页，共二十五页，2022年，8月28日3）卒中后若病情稳定，血压维持在≥140mmHg/90mmHg，如果没有禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。4）卒中后低血压的患者，一般血容量不足，应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施。急性治疗——一般处理第八页，共二十五页，2022年，8月28日高血糖 血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖；血糖应控制在7.7-10mmol/L。低血糖 血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗。总体的观点是，低血糖的危害是比较大的，所以要重视低血糖的处理。推荐意见第九页，共二十五页，2022年，8月28日1、急性缺血性脑卒中发病后3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3-4.5h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。2、发病6h内的急性缺血性卒中患者，如没有条件不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应症严格选择病人，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，期间严密观察患者反应（Ⅱ级推荐，B级证据）；3、不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；4、溶栓患者的抗血小板或者特殊情况下溶栓后还需要抗凝治疗者，应推迟溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。推荐意见第十页，共二十五页，2022年，8月28日特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）1、80岁以上：3h内可以，3-4.5h禁忌2、轻型、快速恢复：需要进一步研究3、重症（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓4、3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊5、劲部动脉夹层所指的梗死：发病4.5内用rtPA溶栓可能是合理的血管介入-推荐意见第十一页，共二十五页，2022年，8月28日1、静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应该尽可能减少时间延误（Ⅰ级推荐，B级证据）。但是目前大多数医院静脉溶栓做的还不够好，使用率未超过2%，所以血管内介入治疗更加广泛。2、发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）。但是也要避免时间延误。3、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然有在