腹水的诊断和鉴别诊断.pptVIP

腹水的实验室检查 常 规 选 择 少 用 腹水常规（细胞计数） 细胞学检查 结核菌涂片+培养 生化 革兰氏染色 细菌培养 白蛋白浓度 腺苷脱氨酶 甘油三酯 淀粉酶 第三十页，共四十八页。 腹水常规检查项目 白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 感染性腹水（白细胞大于500?106/L、多核计数大于250） 敏感性100%，准确性83-92% 第三十一页，共四十八页。 选择性腹水检查项目 细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水； ADA 第三十二页，共四十八页。 少用的腹水检查项目 结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水 第三十三页，共四十八页。 治疗目的 虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生。 第三十四页，共四十八页。 腹 水 (Ascites) 仁济医院消化内科 第一页，共四十八页。 定义 正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。 第二页，共四十八页。 临床特征 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差； 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。 第三页，共四十八页。 腹水的程度 可半定量为： 1＋，仅在仔细检查时发现； 2＋，容易发现，但量较少； 3＋，腹水明显，但非张力性； 4＋，张力性腹水。 第四页，共四十八页。 鉴别 巨大卵巢囊肿 肥胖 肠胀气 第五页，共四十八页。 第六页，共四十八页。 第七页，共四十八页。 第八页，共四十八页。 腹水分类 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG 第九页，共四十八页。 第十页，共四十八页。 渗出液、漏出液的概念 渗出液 Exudate 漏出液 Transudate 病因 外观 凝固性 李氏试验 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 蛋白质定量 细菌 ? 2.5g/dl 感染者可找到细菌 2.5g/dl 无致病菌存在 细胞数/mm3 500 100 第十一页，共四十八页。 血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用 第十二页，共四十八页。 SAAG测定注意事项 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般测定一次即可，SAAG为1.0 ~ 1.1时需重复。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。 第十三页，共四十八页。 SAAG的应用 高SAAG ?1.1g/dl 替代 漏出液 低SAAG 1.1g/dl 替代 渗出液 第十四页，共四十八页。 腹水的病因 第十五页，共四十八页。 低血清-腹水白蛋白梯度 第十六页，共四十八页。 癌性腹水 由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。 腹水癌细胞阳性见于90％病例。 腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH?1。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。 第十七页，共四十八页。 感染性腹水 最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有。 ADA （腺苷脱胺酶） 结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADA可呈阳性。 肝硬化病人可有假阴性。 第十八页，共四十八页。 其他 胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高 胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高 肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血症 第十九页，共四十八页。 乳糜腹水 乳糜性 由于淋巴液漏入腹腔所致 病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张 乳糜样 由于脓细胞变性坏死所致 病因： TB 　腹膜癌 第二十页，共四十八页。 高血清-腹水白蛋白梯度 第二十一页，共四十八页。 肝静脉血栓形成 （Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。该病原发较少，多为继发。 急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：