医院患者病史采集与精神检查.ppt

* （4）、记忆力 减退、增强、遗忘、错构、虚构等。 （5）、智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力等。 （6）、自知力：自知力的程度、对治疗态度和愿望。 * 3、情感表现 包括情感高涨、低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝等，观察时注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性。情感反应与其他精神活动是否配合。对周围事物是否有相应的情感反应。可从以下三方面来观察： * （1）、情感的反应性 面部表情是情感的外在表现，是对原发的外部剌激或当时主观体验的一种方式的反应，通过面部表情的变化可以观察病人的情感的反应性，正常人的情感反应总是保持一定的强度，与剌激程度相吻合，与当时的主观体验、外部剌激是相符的、相配合的。而精神病人往往有情感反应强度的减弱，甚至缺乏或丧失了根据剌激性质、强度产生适宜或相应情感反应的能力。 * （2）、情感的灵活性 正常人的情感具有灵活地改变或波动性、活跃性特点，根据外界剌激和当时主观体验的变化，及时活跃地采取相应的面部表情活动的反应 精神分裂症病人常见情感淡漠，是此种情感障碍的典型表现。 * （3）、情感的诱发 性、稳定性 正常人的情感活动在平时保持一定的稳定性及一定强度，具有特殊性质的外界剌激才可能引起明显情感反应 精神病理状态下，病人可在现实剌 激作用下，极易诱发或难以诱发情感反应，有的病人情绪极不稳定，情绪极易变动，可在微不足道剌激下产生强烈情感反应。 * （4）、情感的配合一致性 正常人的情感反应与其本人当时的思想行为是相互配合一致的，如提起亲人死亡则表情悲伤，行为则哭泣，而精神病理状态下不配合、不协调。 * 4、意志与行为活动 注意患者本能活动情况（食欲、性欲） 对未来有无打算 动作增多或减少 要求多或少 生活料理情况、对治疗、护理的配合 有无兴奋、木僵及怪异的动作行为，其稳定性与冲动性等，判定其意志减退或增强。 * 病史采集与精神检查 * 病人入院就诊，医生首先应明确诊断，才能展开治疗。进行诊断一般采取以下三步骤： 1、采集病史：全面、完整、有重点。 2、精神检查，分析综合。 3、提出诊断依据和鉴别诊断的分析。 * 第一节 病史采集 精神病的特点 1、精神病人往往缺乏自知力，否认有病，因而病史主要由知情人提供（包括亲属、同事、领导、朋友、同学等）。 2、供史人缺乏专业知识，可能带有某些偏见，其所供病史不可能完整、全面、因而需医生引导。 3、供史人往往强调精神因素，忽视躯体情况。 4、提供阳性症状多，忽视早期症状、不太明显的阴性症状。 5、提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心的异常体验。 * 二、住院病人 1、认真阅读门诊病历记录，掌握重点。 2、独立思考，不受门诊病历诱导。 3、复习前次住院病历，以免过多重复，重点询问末次住院出院后至本次入院的情况。 4、按病历规定内容逐一采取病史。 * 三、在场情况 1、对轻型精神障碍，应充分尊重患者，应首先询问患者，其次才是家属，同家属交谈可先征求病人的同意，且病人是否在场，由病人决定。 2、对重型精神障碍，主要询问知情者，病人不应在场。家属与工作单位同志所述有较大分歧时，应分别询问，由医生综合分析。 * 四、人格特点资料收集 1、人际关系。 2、习惯。 3、兴趣爱好。 4、占优势的心境。 5、是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖。 6、对外界事物的态度和评价。 7、社会活动表现。 * 五、病史格式与内容 1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码或E—mail、入院日期、病史提供者、可靠性估计。 2、主诉：病史的概括，需导致第一诊断。 * 病史格式与内容 3、现病史：最重要部分，应按时间先后记录和描述，包括以下内容： （1）、起病因素。 （2）、起病缓急：2周内为急，2周--3月为亚急。3月-2年亚慢，2年以上为慢性起病。（美国） （3）、早期症状。 （4）、发展及演变过程，社会功能状况。持续性？发作性？ * 病史格式与内容 （5）、病时的一般情况。 （6）、诊断治疗情况。 4、既往史：系统回顾。 5、个人史：较重要。成长史，（生活工作环境良好？） 6、家族史。 * 第二节 精神检查 一般原则 精神检查是提供诊断依据的重要步骤。 精神检查必须是面谈检查。 精神科医生与患者见面交谈，不仅要收集信息以便确立诊断，同时也意味着治疗的开始。 * 精神检查 1、目的： （1）、获取必要信息以便确立诊断。 （2）、从完整的人的角度了解病人。 （3）、了解病人所处的环境。 （4）、形成良好的医患治疗关系。 （5）、向病人进行初步的