传染病防治被监督单位信息卡.doc

PAGE 1 传染病防治被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码： 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 证件名称： 证件号码： 在岗职工数 卫生技术人员数 二、单位类别 1．疾病预防控制机构：国家级□ 省级□ 市级□ 县级□ 2．医疗机构：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□　诊所□　村卫生室（所）□ 急救中心（站）□ 临床检验中心□ 专科疾病防治机构□　护理院（站）□　其他□ 机构级别：三级□ 二级□ 一级□ 未定级□ 3．采供血机构：血液中心□ 中心血站□ 中心血库□ 脐带血造血干细胞库□ 单采血浆站□ 其他□ 三、重点部门 1、预防接种门诊□ 2、病原微生物实验室（可多选） 生物安全一级□□ 备案□□ 生物安全二级□□ 备案□□ 生物安全三级□□ 许可□□ 生物安全四级□□ 许可□□ 3、感染性疾病科/传染病分诊点：肠道门诊□ 发热门诊□ 肝炎门诊□ 4、血液透析室□ 5、消毒供应中心室□ 6、口腔科□ 7、内镜室□ 8、手术室□ 9、新生儿室□ 四、营业状况 1．正常□ 2．关闭□ （四）相关说明 1．卫生技术人员数：填报按照国家有关法律、法规和规章的规定依法取得卫生技术人员资格或者职称的人员数。卫生技术人员数≤在岗职工数。 2.疾病预防控制机构（包括血吸虫防治等机构）； 3．医疗机构：按照《医疗机构管理条例实施细则》、《卫生部关于修订〈医疗机构管理条例实施细则〉第三条有关内容的通知》（卫医发〔2006〕432号）分为13类。卫生所（站）、医务室、卫生保健所计入“诊所”栏内。机构级别：按照《医院分级管理办法》、《中医医院分级管理办法与标准》补充规定，医疗机构经过评审的，按确定的等级填报，未参加评级的列入未定级。