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病史汇报 06-15 神志模糊，有自发睁眼，偶能部分简单对答，但欠准确，查体欠合作，痛刺激肢体有定位动作。两侧瞳孔直径约3mm，对光反射存在。肝功能较前有好转、炎性指标下降好转，现意识反应较入院时有好转，生命体征尚平稳,两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音。右腰部及会阴部青紫范围较前无扩大，右下肢皮肤牵引中，四肢活动存在，肌张力正常，食欲好，二便正常，转脑外科继续治疗 护理体检 护理诊断 组织灌流不足与外伤致多处出血有关 清理呼吸道无效与意识障碍有关 气体交换受损与肺挫伤有关 与感染有关 疼痛--与脑外伤、骨折等有关 有意外拔管的危险--与意识模糊有关 皮肤完整性受损与外伤有关 潜在并发症：出血 病人骨折、躁动 、应激、凝血功能障碍等有关 护理诊断、措施、评价 P1: I: O: 06-02组织灌流不足与外伤致多处出血有关 迅速建立中心静脉与外周静脉通路 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，胶体、等渗盐水 密切观察病情的变化，监测生命体征，监测中心静脉压、血压 变化观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量好出 入量记录 尽量减少患者的搬动，置于休克卧位，以减少出血。 保暖，提高室温至20 ℃，用被子保暖，不能用热水袋 预期目标：72小时内体液不足得到纠正 06-05患者生命体征趋于平稳， 护理诊断、措施、评价 P2: I: O: 06-03 清理呼吸道无效与意识障碍有关 密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血 氧饱和度、血气分析结果 按需吸痰 病情允许后抬高床头 给予雾化吸入q8h，以及化痰药物氨溴索q6h运用 患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽 预期目标：患者痰液能排出，spo295% ，Po270mmhg 06-09患者spo295%,Po2 98mmhg, 痰液能吸出 护理诊断、措施、评价 P3: I: O: 06-02 气体交换受损与肺挫伤有关 加强胸部物理治疗措施 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化 清醒后指导病人练习有效咳嗽方法，指导患者使用 腹式呼吸及缩唇呼吸 预期目标：呼吸平稳、血氧饱和度正常 06-02 患者转科前生命体征平稳，SPO2正常 护理诊断、措施、评价 P4: I: O: 06-05体温过高:38.5℃--与感染、应激有关 密切监测体温，心率变化，有异常及时处理 给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤 降，大量出汗致虚脱现象 操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。 及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉 正确使用抗生素控制感染 预期目标：患者体温恢复正常 06-12患者腋温℃ 护理诊断、措施、评价 P5: I: O: 06-02疼痛--与脑外伤、骨折等全身多处损伤有关 观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，做好记录 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 遵医嘱予止痛处理，缓解疼痛 进行护理操作时动作应轻柔，尽量减少搬动 做好心理护理，保持情绪稳定 提供安静舒适的的环境,协助患者取舒适有效的体位 预期目标：患者疼痛可耐受，不影响睡眠 06-08患者疼痛可耐受，夜间间断入睡 护理诊断、措施、评价 P6: I: O: 06-02有意外拔管的危险--与意识模糊与躁动有关 妥善固定各种管道 约束双手，戴保护手套，并把管道用物品隔开 遵医嘱适当镇静，减少躁动，减少病人痛苦 合理安排护理人员 预期目标：不发生意外拔管 患者转科前未发生意外拔管 护理诊断、措施、评价 P7: I: O: 06-02皮肤完整性受损--与外伤、长期卧床有关 注意观察伤口情况，及时给予换药，保持伤口清洁 严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。? 定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约 束,用床栏防护，必要时以约束带约束? 保持床单位清洁、干燥、平整。?? 提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。 预期目标：受损处皮肤愈合, 无压疮发生 评价：___月___日患者皮损处结痂，未发生压疮 护理诊断、措施、评价 P8: I: O: 06-02潜在并发症：出血--病人骨折、躁动 、应激、凝血功能障碍等有关 评估引起出血的潜在因素 观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录， 以发现出血之先兆。? 准确记录24小时出入水量。?? ?遵医嘱及时使用止血药物。?? 关心安慰病人，让其安静，减少躁动。 预期目标：患者未发生新的出血 06-15二便颜色正常，CT示头胸无新发出血 Lesson 4 Bill of Lading 海运提单 商务单证 Specimen Contents More Information Practice Introd