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冠状动脉粥样硬化性心脏病 沧州市人民医院体检中心田润芝;【概念】 由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌 缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛 一起，统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),简称冠心病，又称为缺血性心 脏病。;一、临床分型： 1、 无症状型冠心病：（隐匿型冠心病） 2、 心绞痛型冠心病： 3、 心肌梗死型冠心病： 4、 缺血性心肌病型冠心病：（缺血性心肌 病） 5、 猝死型冠心病;二、WHO分型（1979年）: 1、 原发性心脏骤停： 2、 心绞痛： （1） 劳累性心绞痛： ① 初发劳累性心绞痛（病程vl月）； ② 稳定型劳累性心绞痛（稳定＞1月）； ③ 恶化型劳累性心绞痛。 （2） 自发性心绞痛：一部分发作时ST段抬高 （变异型心绞痛）。;3、 心肌梗死： (1) 急性心肌梗死 (2) 陈旧性心肌梗死 4、 缺血性心脏病中的心力衰竭: 5、 心律失常：;心绞痛;【概念】;【病因】 一、 冠状动脉狭窄 二、 冠状动脉痉挛 三、 狭窄+痉挛 四、 其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓 塞等。;三、心肌缺血与疼痛机制： 心肌缺血一无氧代谢产物（乳酸，多肽类） T 一刺激心脏传入神经末梢一 T1?5交感神经节及 相应脊髓段至中枢一疼痛感觉 （与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经 所分布的皮肤区域）;一?症状：发作性胸痛或不适，特点:;二.体征;【实验室和其他检查】;一、心电图： 1、 心绞痛发作时的心电图： ① ST段压低Zmm及（或）T波倒置，发作 后可恢复正常； ② ST段抬高、T波高耸，（变异型心绞痛）发 作后恢复正常。 2、 静息时心电图：正常或缺血型ST?T改变；;3、 心电图负荷试验： ① 方法：运动负荷试验（活动平板；蹬车） ② 阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压 低＞O.lmv,持续时间＞2分钟； 4、 动态心电图;:、放射性核素检查： 1、 201TL （铭）或99mTc（得）-MIBI心肌显象： 心 肌灌注缺损； 2、 放射性核素心腔造影（99mTc）：左心室射血分数, 室壁局部运动障碍。;【诊断】 1、 典型心绞痛特点（4个）； 2、 心肌缺血的客观证据： ① 发作时ST?T改变； ② 心电图连续监测和（或）负荷试验阳性; ③ 冠状动脉造影阳性。;【分型诊断】 一、劳累性心绞痛：心肌耗氧T一心绞痛 1、 稳定型心绞痛：病情稳定＞1月。 2、 初发型心绞痛：病程vl月或原有稳定型心绞痛 已数月未发，最近发作病程vl月。 3、 恶化型心绞痛：3月内病情加重。;、自发性心绞痛：心肌供氧I-心绞痛 1＞卧位型心绞痛：休息或熟睡时发作。 2、变异型心绞痛：与冠状动脉痉挛有关。 ① 疼痛常在清晨卧床休息时发作； ② 发作时ST段抬高,T波高耸； ③ 易发生AMI或猝死。;3、 急性冠状动脉功能不全（中间综合征）： ①休息或睡眠时发生； 30min?1小时或以上； ③ 无心梗证据； ④ 易发生心梗。 4、 梗死后心绞痛：AMI后一月内发生的心绞痛; 易发生再梗死。;三、 混合性心绞痛: 四、 稳定型心绞痛:;【鉴别诊断】 1、 心脏神经官能症： 2、 急性心肌梗死： 3、 其他疾病引起的心绞痛：严重主动脉瓣关闭不全或狭 窄；风湿性冠状动脉炎；梅毒性主动脉炎；肥厚型心 肌病；X综合征。 4、 其他疾病：颈椎病；肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎、 心包炎； 消化系统疾病一食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡病 等。;【治疗】;二、中止发作： 1、 立即休息： 2、 药物治疗： 含化硝酸甘油(0.3?0.6mg) , 1-2min起效, 持续约15?30min; 含化消心痛(5?10mg) , 2?5min起效， 持续约2?3h； ③变异型心绞痛合并血压高时，含化硝苯地;三.缓解期治疗： 1 .硝酸脂类： ① 作用机制：扩张静脉一回心血量I一前负荷I; 扩张冠脉，促进侧支循环形成。 ② 剂型：硝酸甘油针剂：10?20卩g/min开始静滴； 消心痛：10mg,tid,pOo 长效硝酸脂类：5 —单硝异山梨醇 ③ 副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。;2、。受体阻滞剂： ① 作用机制：HR],心肌收缩力I一心肌耗氧I; ② 剂型： 非选择性卩阻滞剂：普奈洛尔10?40mg,tid,po; 选择性卩]受体阻滞剂：美托洛尔，阿替洛尔； ③ 副作用：变异型心绞痛、缓慢性心律失常、心衰、 支气管哮喘禁用。;3、钙通道阻滞剂： ① 作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使 一冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血； 一全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量I； 一抑制心肌收缩力。 ② 剂型：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。 ③ 副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使 心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心肌和传导