危重患者的麻醉思路.pptVIP

我国的剖宫产率约为30-40%，保证母婴安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。 妊娠晚期的剖宫产多属急诊麻醉，准备时间有限，部分患者未能严格实施术前禁饮禁食。 麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量性休克，有明确的凝血功能异常，全麻是唯一安全的选择。 做好抢救凝血功能异常和大出血准备：高危剖宫产应开放两条静脉或行CVP置管。 预防急性肾功能衰竭：观察尿量，每小时小于30ml，应补充血容量，少于17 ml，除给予速尿外，应即时检查尿素氮和肌肝。 防治DIC 加强监测，积极预防处理。 作好新生儿复苏准备。 如何进行全身麻醉？规范用药与操作？ 在新生儿复苏过程中，我们的参与程度？ 保证内环境稳定 通过以上，我们不妨回顾一下休克的定义。休克是指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的，急性循环功能衰竭综合征。在氧输送的概念被引入临床后，休克则被描述为氧输送不能满足组织代谢的需要。?????试问一下，如果病人内环境发生了紊乱，如低温30℃，此时机?体某些细胞就不能有效的工作，我们是否可以说，此类细胞发生了休克？再如血红蛋白维持?于50?g/L，虽然器官微循环灌注较好，但是否一些细胞不能得到充足的氧供应？再如心?肌缺血的病人，其它器官循环，灌注，氧输送皆好，但此缺血心肌得不到有效的氧供，是否可以说缺血心肌处于休克？???。 保证内环境稳定 ?所以想到给休克一个细胞水平的定义，既在内环境稳定的情况下(水、电?解质、酸碱、温度)，由于细胞氧供与氧耗的失平衡，导致细胞的功能障碍，称之为细胞水平的休克。 此概念给了我们一个强有?力的参照，就是在内环境稳定的情况下，全力维持全身每个细胞的氧供。?????如低血容量病人，?虽然血压较好，心率稍快，但其尿少，腹胀，主要为肾血管、肠系膜血管收缩，代偿维持重?要器官灌注的结果，但肾细胞、肠细胞面临缺氧状态，我们就可称之谓低血容量时的肾、肠处于休克状态。????所以，要想让病人所有细胞功能正常，就要在全力维护内环境稳定的情况下，保证每个细胞的氧供氧耗的平衡。 全力保证各个细胞的氧供? 由于大脑呼吸中枢控制呼吸肌活动，产生了胸腔大气压力差，空气中的氧气通过呼吸道进?入气体交换场所——肺脏，再通过呼吸膜进入血液系统，在循环系统的支持下通过微循环弥散进组织中，最后到达细胞，细胞才可利用氧，此通道当中任何一点发生障碍，都会影响到氧供。????如呼吸中枢损伤、呼吸肌无力、呼吸道不通畅、肺交换膜增厚，血液系统中?血红蛋白质与量发生改变，循环系统的前负荷、后负荷，心肌收缩力、心律障碍，微循环障?碍，组织水肿氧弥散距离增加，都会造成氧供减少。????所以如果病人而缺氧，则要对上述各个环节进行评估，是否存在功能障碍。 各个器官功能的监测与支持 在危重病人治疗过程中，不能只强调血压、心率、要将病人视为一个整体，要顾及到?所有系统的功能，要对所有器官功能进行监护与保护，如肝脏系统、泌尿系统、消化系统、?凝?血系统、免疫系统，如果及时了解了这些系统的情况，并给予了足够的支持，则术后发生肾衰，应激性溃疡、DIC的机率将大大降低。?????所以对于急重病人的治疗，既要有全局观，又要有微观，将病人视为一个整体，维持整体?机体的内环境稳定，主要为维持水、电解质、酸碱温度平衡与稳定，此为维持正常细胞功能?的前提。维持所有组织器官的功能，全力保障机体所有细胞的氧供。 理想的循环和脏器灌注指标 现代麻醉学的管理理念虽已发生了很大的变化，但传统的监测指标如心率（律）、血压、CO、CI、CVP、PCWP等仍是管理病人的目标。对于危重的病人的麻醉和围术期管理，CVP、PCWP能完全决定病人的液体治疗吗？即CVP、PCWP已达正常范围，就不可补充液体了吗？CO(心输出量)、CI(心脏指数)在正常范围，能说明组织脏器灌注满意吗？???在危重病人的抢救和治疗中，哪些指标能较客观地反应病人的循环和组织脏器灌注是否满意？如SvO2（可从漂浮导管抽肺动脉血测得）稳定在正常范围、血乳酸含量正常、呼吸参数不变的情况下，BE稳定在正常范围、呼气末CO2稳定、尿量稳定在1.0?mL/(kg.h)?以上，就可以认为组织脏器灌注满意，组织氧供耗维持平衡。在这些指标中并无CO、CI等反应心功能和心排量等传统指标。 如何看待血压的绝对值以及血压和心率之间的关系？? 临床工作中，一般认为，非高血压病人，无论心率多少，麻醉和围术期一旦收缩压低于90mmHg，就应该进行抗低血压处理。高血压病人，收缩压低于原血压的20%～30%，亦要进行处理。但如病人在非麻醉状态下收缩压为90mmHg～100mmHg，麻醉状态下低于90mmHg，难道也