总册7(肿瘤800-829)分析和总结.pdf

800 第三十九章 常见恶性肿瘤 第一节 鼻 咽 癌 【病史采集 】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2 ．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3 ．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4 ．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5 ．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物 质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查 】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2 ．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3 ．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4 ．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5 ．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查 】 1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2 ．鼻咽部活组织检查。 3 ．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4 ．影像诊断学检查，如鼻咽部 CT 或MRI 检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5 ．EB 病毒血清免疫学检查，如 VCA - IgA 和EA - IgA 测定。 【诊断要点 】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除 鼻咽癌。 2 ．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3 ．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确 诊的依据。 4 ．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5 ．EB 病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6 ．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7 ．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌） 、未分化癌和其它 类型的癌四种类型。 8 ．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【临床分期 】 采用 1992 年福州会议推荐的“92 分期” TNM标准： T ：局限于鼻咽鼻腔内。 1 T ：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 2 T ：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 3 T ：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第 1、2 颈椎。 4 第三十九章 常见恶性肿瘤 801 N ：未扪及肿大淋巴结。 ０ N ：上颈淋巴结直径＜4cm 、活动。 1 N ：下颈淋巴结或直径 4～7cm 。 2 N ：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm ，或固定及皮肤浸润。 3 M ：无远处转移。 0 M ：有远处转移。 1 分期： Ⅰ期：T N M 1 0 0 Ⅱ期：T N ，T N M 2 0 1 0 2 1 0 ～ ～ Ⅲ期：T N ，T N M 3 0 ～2 0 ～３ 2 0 Ⅳa 期：T N ，T N M 4 0 3 0 4 3 0 ～ ～ Ⅳｂ期：任何T 、任何N 、M 1 【鉴别诊断 】 鼻咽癌须与下列疾病鉴别： 1．良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。 2 ．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。 3 ．临床上不能鉴别时，须依靠