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劳动人事争议仲裁申请书 申请人 姓名 性别 出生 年月 民 族 联系 电话 公民身份号码 户籍所在地（外国人注明国籍） 确认有效通讯地址 邮编 被申请 人名称 住 所 法定代表人 （主要负责人） 姓名 职 务 联系 电话 确认有效通讯地址 第三人名称 （法人） 住 所 法定代表人 （主要负责人） 姓名 职 务 联系 电话 确认有效通讯地址 第三人姓名 （自然人） 性别 出生 年月 民 族 联系 电话 公民身份号码 户籍所在地（外国人注明国籍） 确认有效通讯地址 邮编 仲裁请求（请逐项列明）： ］、 2、 3、 事实和理由: 附件：口 1 .证据清单 2 .基本事实要素表 3 .确认劳动关系要素表 4 .工资要素表 5 .加班工资要素表 6 .工伤保险待遇要素表 7 .未休年休假工资要素表 8 .生育保险待遇要素表 9 .医疗期待遇要素表 10 .竞业限制和培训服务期要素表 申请人： （签名或盖章） 年 月 日 注：1 .申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2.申请书应用黑 色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字 笔签名；3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；4.申请人是用人单位 的，参照本申请书格式填写。5、附件要素表根据案件需要填写提交。 劳动人事争议仲裁证据目录 证据提供人（单位）： 日期： 年 月 日 序号 证据名称 证据来源 证明作用 页码 1 2 3 4 5 6 一、本证据目录统一用A4纸电脑打印。 二、 本证据目录及证据正本一份，副本按被申请人人数提交。由 当事人签名（盖章）后提交。 三、 证据均提供复印（拷贝）件，原件在开庭审理时出示，用人 单位提供的复印证据必须加盖公章。 四、 证人作证的，需要证人带身份证原件亲自到庭作证，证据清 单中要提供证人身份证复印件及证人亲笔签名的证人证言原件。 五、 证据目录及证据（证据提供复印件。证据目录及证据份数与 申请书份数一致）。证据的排列顺序应和证据目录中证据的书写顺序 一致。 基本事实要素表 申请人 被申请人 1.职工入职时间：—年—月—日。 用人单位为机关事业单位的，职工编制情况： 编内口；编外口。 1.无异议口 有异议口 2.劳动（聘用）合同签订情况： 有无签订书面合同：有口（签订过—次）； 无口。 最后一份劳动（聘用）合同的期限：自 — 年—月—日至—年—月—日的固 定期限劳动（聘用）合同；从—年—月 —日起的无固定期限劳动（聘用）合同。 2.无异议口 有异议口 3.用工形式：全日制口；非全日制口。 3.无异议口 有异议口 4.工时制度：标准工时制口；综合计算工时 工作制口；不定时工作制口。 约定工作时间：每天—小时，每周—天 或每月 天。 其他： 4.无异议口 有异议口 5.是否劳务派遣：是口（用工单位 ）;否口。 5.无异议口 有异议口 6.劳动（聘用）合同履行地: ； 约定职工工作岗位或内容： ; 实际工作岗位或内容： O 6.无异议口 有异议口 7.职工参加社会保险情况：有口；无口。 时间：（ ） 年 月至 年 月； （ ） 年 月至 年 月； （ ）—年—月至—年—月； 7.无异议口 有异议口 8.职工工资情况： （1）劳动（聘用）合同约定月工资标准： 元，实际发放月工资数额： 元。 8.无异议口 有异议口 （2）工资发放形式：现金发放口；银行转账口； 部分现金发放，部分银行转账口；其他口 O （3）职工工资项目/形式： 计时工资口；计件工资口；奖金口；津贴口； 补贴口；延长工作时间的工资报酬口； 特殊情况下支付的工资口；其他口 o 9.劳动（聘用）合同（关系）是否解除/终 止情况 （1） 已解除口；已终止口；未解除/终止口。 （2） 解除/终止时间：—年—月—日， 最后工作日：—年—月—0 （3） 解除原因：协商一致口；劳动者提出口； 用人单位提出口；其他口 。 （4） 终止原因：合同到期口；单位破产、吊 销执照、责令关闭、撤销、提前解散口；其 他口 O （5） 劳动者解除（终止）劳动合同（关系） 前十二个月的平均工资（未满十二个月的按 实际月份计算） 元 9.无异议口 有异议口 10.其他： 10.无异议口 有异议口 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。 申请人： —年—月—日 请对上述内容重新核对，确认后签 名或盖章，并在10日内将要素表返 送仲裁委员会。 被申请人： ————年—月―日 证人出庭作证申请书 防城港市劳动人事争议仲裁委员会： 你委受理 申请人 与被申请人 劳动争议一案，现申请如下证人出庭 作证： （写明证人身份基本信息并附上证人身份证复印件） 申请人: 年 月 授权委托书 防城港市劳动人事争议仲裁委员会: 你委受理与我（单位）