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企业计划上岗员工健康审核表 员工姓名 性别 联系电话 身份证号 户籍地 居住地 车牌号 工作单位 工作岗位 健康状况 是否发热□ 是否干咳□ 是否乏力□ 是否气促□ 是否腹泻□ 1月24日后是否离开宜都市（若有，注明往返地和返回时间） 是否与宜昌市外返乡人员接触（若有，注明接触对象及时间） 是否与确诊、疑似病例和隔离观察人员接触（若有，注明接触对象及时间） 共同居住家属是否与宜昌市外返乡人员接触（若有，注明接触对象及时间） 共同居住家属是否与确诊、疑似病例和隔离观察人员接触（若有，注明接触对象及时间） 本人承诺 本人承诺以上信息真实，绝无隐瞒。若不实，本人愿意承担一切法律责任。 承诺人签字： 年 月 日 所在村（社区）审核意见 （盖章） 年 月 日 所在乡镇卫生院审核意见 （盖章） 年 月 日 所在乡镇疫情防控指挥部审核意见 （盖章） 年 月 日