省内上高速承诺表（疫情防控表单需提供的健康码或者健康证明）.docxVIP

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2021-12-04 发布于中国
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省内上高速承诺表（疫情防控表单需提供的健康码或者健康证明）.docx

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省内上高速承诺表申请人（驾驶员）信息姓名身份证（护照）号码车牌号联系方式出发地目的地随车人员信息姓名身份证号码出发地目的地联系方式上高速信息高速站点上高速时间拟到达时间承诺： 1.本人及随车人员提供的健康码或者《健康证明》真实有效。 2.本人及随车人员无干咳、发烧等新冠肺炎相关症状。 3.本人及随车人员严格按照申请路线行驶。 4.本人及随车人员到达目的地后，立即向出发地、目的地单位或村（社区）报备，并严格遵守当地疫情防控管理有关规定。本人及随车人员对以上承诺负责，并承担相关法律责任。驾驶员：随车人：年月日备注：此表一车一表，逐人签字承诺，上高速时交由工作人员（申请人可拍照留存）。