卫生院医疗质量管理办法.doc

卫生院医疗质量管理办法 一、医疗质量院、科（病区）二级管理体系 院级管理：医疗质量管理委员会 院长任医院医疗质量管理委员会主任。成员由其它院领导、相关职能部门负责人和临床医技科室主任组成。医疗质量管理委员会常务办公室设在医务科。 科（病区）级管理：科质控小组。 科主任是科室医疗质量控制小组组长。成员由医疗组长、护士长及病区质控员组成。 二、医疗质量管理委员会工作职责 （一）、院长是医院医疗质量管理的第一责任人，院长办公会议每季度至少研究一次医院医疗质量管理工作。 （二）、医疗质量管理委员会每季度组织一次全院病历质量点评和处方点评。每年组织一次病历评比，以持续提高医务人员规范化书写病历工作。 （三）、每年年终向院长提交当年医疗质量管理工作总结及第二年全院医疗质量的管理思路和计划，并在年度医院工作会上进行通报。 三、医疗质量控制措施 （一）、全员质量及安全教育 医务科负责每年开展多次医疗质量和医疗安全全员教育培训。医务科负责每年组织医疗质控专项活动，重点是提高各级医务人员的质量管理能力。 （二）、医疗技术临床应用管理 医务科按照医院《医疗技术临床应用管理实施细则》坚持检查、督促、考核和评价医疗技术临床应用的准入、审批、分级管理。强化科室常规技术管理责任，完善医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的安全标准。 （三）、“三基三严”培训 科室（病区）负责本专业不同层次卫技人员的年度“三基三严”培训和考核，每人每年应培训或考核3～4次，科室内应建有培训记录本和卫技人员考核记录档案，每年由院医疗质量管理委员会组织专家进行检查，负责全院医务人员急救“基础理论、基本知识、基本技能”考核，并对科室（病区）“三基三严”培训情况进行抽查。 （四）、病历质量监控 医务科和护理部按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》、四川省病历质量控制中心《四川省病历质量评分标准》和我院《病历书写规范与管理制度》通过随机抽查和院长查房、每周医疗质量查房和每日查房等开展运行病历和终末病历质量监控工作。 （五）、医疗质量管理实行责任追究制 医务科、护理部和院感小组按照各自职责和要求对全院相关管理工作进行常规质控检查和考核。在检查中发现的缺陷或问题，检查人员及时向当事科室或人员指出，问题严重的书面通知科室主任和护士长，科室（病区）按照质控要求进行整改并将整改活动记录在《科室质量管理记录本》上，质控存在严重问题的科室（病区）应按照书面通知要求将整改情况书面上报至医务科，医务科抽查科室整改记录。医疗质控检查结果纳入科室（病区）绩效考核。科室医疗质量管理因发生医疗质量缺陷引起不良后果的按照医院《医疗缺陷责任追究制度》处理。 四、奖励 医疗质量管理委员会每年底根据各科室年度医疗质量检查结果、科室工作总结和医疗目标任务完成情况等进行综合考核及评分，在每年的医院工作总结会上对绩效考核前列的科室进行表彰并分别奖励。