卫生院医疗质量管理制度.doc

卫生院医疗质量管理制度 一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院把医疗质量放在首位，把质量管理纳入各项工作中不断完善、持续改进。 二、医院建立院、科（病区）二级质量管理网络的医疗质量保证体系。职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 ( 一)、医院设置与医院功能任务相适应的质量管理与改进组织（如：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、护理质量管理委员会、放射诊疗质量管理委员会），为医院质量管理提供决策依据。 (二)、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部参与制定、监控质量管理与改进过程。 (三)、医务科、护理部、院感小组等管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 (四)、临床、医技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 (五)、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。 三、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作实际，修订持续改进的质量管理方案。 ( 一)、持续改进的质量管理方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 (二)、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 四、修订和健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。 五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、质量管理工作应当有文字记录，医务科汇总形成报告，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入科室绩效考核。 七、建立与完善医疗质量管理责任追究制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 九、逐步建立针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。