药品广告审查表.docx

PAGE PAGE # / 8 药品广告审查表 （视、声、文） 广告主 申请人 审查机关 填表说明 .本表请用钢笔填写（或打印）o字迹不清，填写项 目不全者，不予受理； .经审查合格的广告作品文字内容及样件一栏， 如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝童 方为有效。其中文字内容包括影视、广播广告语言和文 字内容。 .本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理 机关一份,申请人三份。 全部证明文件目录（证明文件附后） 出 证者 出证日期 证明文号 证明提要 计划发布媒介（列出媒介名称） PAGE PAGE # / 8 广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页） 初审意见: 日期: 经审查合格的广告作品文字内容及样件 （样稿粘贴、样片、样带另附） PAGE PAGE # / 8 终审意见： 审査机关签章： 日期： 广告审査批准文号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 异地广告审查机关意见 异地广告审査机关签章： 日期： 异地广告审查批准文号 异地计划发布媒介（列出媒介名称）: 经 办 人 情 况 姓名 XX 驻地住址 联系（传真）