髓内钉的发展[文字可编辑].pptVIP

? 3 、胫骨髓内钉的适应症 胫骨中 1 ／ 3 稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关 节。 胫骨中部 60 ％长度内的不稳定性骨折：干骺端附近的骨 折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴 骨缺损。 ? 髓内钉的并发症 骨折延迟愈合与骨不连 影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样， 分析原因可能有 : ① 骨折端软组织嵌夹 ; ② 横断骨折断端分离 ; ③ 患者年龄较大 ; ④ 开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严 重或感染 ; ⑤ 髓内钉固定不牢固 ; ⑥ 合并糖尿病或其他消耗疾病。 ? 感染 ? ? ? ? 早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证。 开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况 和污染程度以及软组织的处理方式。 较细的髓内钉会增加感染的机会；非扩髓带锁髓内钉 固定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留，易于细 菌生长。 采用扩髓和有限扩髓固定，不仅可提高骨折断端的稳 定性，同时能避免死腔的产生。 脂肪栓塞综合征 (Fat Embolism Syndrome ， FES) ? ? ? ? 长管骨骨折 FES 的发生率为 0.5% ～ 2% 。 扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显影响。 扩髓时手法要轻揉，切忌用力过猛粗暴操作。 目前诊断 FES 仍采用 Gurd1971 年提出的标准， 待确诊后再予以治疗将延误最佳治疗时机，可 能出现严重后果。 邻近关节疼痛 ? ? ? ? 髓内钉的置入至少会涉及 1 个关节附近的软组织甚至关节囊。 胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结节 上方至此处形成一安全区。如置钉点太靠上或应用直径过大的 髓内钉，可引起关节内结构的损伤，造成术后膝关节痛。 髓内钉近端突出及异位骨化是股骨髓内钉术后髋部疼痛的主要 原因。 髓内钉近端突出，近端锁钉刺激以及肩袖受干扰是肱骨髓内钉 术后并发肩部疼痛的主要原因 医源性骨折 医源性骨折主要指的是髓内钉内固定术 中操作不当造成的继发骨折。 ? 术中应注意 : ① 入钉点选择不准确会导致近端骨折。 ② 扩髓不可强行推进。 ③ 扩髓入口应与进钉方向一致。 ④ 髓内钉插入远端时忌用暴力 。 ? 髓内钉的演变过程与适应症 大多数人认为，与接骨板相比，髓内钉历史较短，属于内固定物中的后辈。 可是细究其历史，其实跟接骨板差不多同一时期出现，其设计理念甚至比接 骨板还要略早一些。 笔者根据相关资料，总结了髓内钉与接骨板大事编年史（表 1 ），供各位参 考 ? ? 髓内钉的发展也不例外，从最先的尝试到 现在，其技术越来越成熟，临床应用也越 来越广泛。研究表明，欧美发达国家治疗 长管状骨骨折，髓内钉应用率达 90% 以上。 同时，其适用范围也已不仅仅局限于最初 长管状骨的骨干骨折。现在其适应证主要 包括： 1. 四肢长管状骨骨折； 2. 开放性骨 折； 3. 病理性骨折； 4. 骨折畸形愈合后矫 形； 5. 骨不连。 ? ? 髓内钉应用过程中的几点争议 通过上表我们可以对髓内钉的特点有一个 基本了解。虽然髓内钉技术日趋成熟，但 是在其应用过程中仍然存在一些争议，包 括是否扩髓（扩髓与不扩髓）、是否切开 （闭合复位与切开复位）、置钉方向（顺 行置钉与逆行置钉）等。 ? ? 1. 扩髓与不扩髓 是否扩髓是目前髓内钉临床应用中最大的争议。 支持扩髓的研究认为，扩髓可增加髓内钉和骨之间的接触面 积，因此也扩大了髓内钉对复杂骨折和骨干远、近端骨折的 使用范围。扩髓后可以使用直径更大的内植物，从而增加了 骨 - 内植物之间界面的固定强度。同时，扩髓产生的碎骨片 还可起到自身植骨的作用。 而支持不扩髓髓内钉的研究强调了扩髓带来不利的生理影响， 例如髓内脂肪可能带来脂肪栓塞，并且实验证据表明扩髓对 肺功能有不利影响。另外，扩髓会破坏髓内血供，给骨折愈 合带来不利影响。同时，扩髓过程中有引起髓腔压力和温度 增高，造成骨坏死的危险。 目前被广泛接受的观点是：单纯骨干骨折首选扩髓，若合并 多发骨折、骨折碎裂较重或合并胸部损伤，则用非扩髓髓内 钉。 ? ? 2. 切开复位与闭合复位 ? ? ? 骨折断端切开可辅助复位及穿针，避免多次闭合穿 针对髓内结构的破坏及造成骨块的移位，还可防止 意外损伤骨折断端附近的重要血管神经。 但是切开复位不可避免的要破坏骨折断端的血供， 尤其是在髓内血供已被髓内钉破坏之后，髓外血供 的破坏会大大增加骨折不愈合的风险。 目前在临床工作中，