从病历书写和管理看医疗纠纷的防范（55页）.pptVIP

四、实施《病历书写基本规范》注意点（6） 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 四、实施《病历书写基本规范》注意点（7） （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 　　1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。 　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 四、实施《病历书写基本规范》注意点（8） （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目(续) 2.入院记录： 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史中增加了输血史。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。 四、实施《病历书写基本规范》注意点（9） （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（续） 3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人： 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成　特殊情况下由第一助手书写时， 应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成； 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成； 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 四、实施《病历书写基本规范》注意点（10） （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目(续) 　　4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间 　病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 　上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 五、电子病历有关问题（1） 立法滞后 《病历书写基本规范》第6条相抵触 缺乏专门立法和补充规定 引发问题 是否是合法的证据，形式上不合法 如何保证记载内容的真实性 如何保全证据 五、电子病历有关问题（2） 电子病历是否能够作为证据使用 能，但是有条件 有涂改、伪造，作为反面证据 病历的保全和取得必须及时 最好有磁带备份系统，比如Sony磁带备份系统中有一款磁带具有WORM功能，该功能专门为有法律需要的单位设立，对于终端每次访问服务器对相关文件进行修改的情况都有明确记录，并不可删除或者更改。 五、电子病历有关问题（3） 对策 恰当掌握举证责任倒置，在实现举证完成之后，举证责任发生转移，患方不得不提出新的鉴定。 尽快立法，可以是各个层面的。 六、诉讼中涉及病历的几个具体问题 医疗机构如何“举证倒置” 提供病历和相关医疗材料 辅助检查资料、护理记录、科室报告本，等 提供相关法规、文献资料 统编教材、计划专著、专家论著…… 在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告 简明扼要，提纲缬领，篇幅限制 法官判决案件的3种思维模式 待证事实为真，法官依据实体法进行判决。 待证事实为假，法官依据实体法进行判决。 待证事实真伪不明，法官依据程序法，即举证责任的分担情况进行判决。 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况 医疗机构可能具有的证据 病历 检查资料 剩余药品及其包装 输液、注射等器具 医师的陈述 证人证言 录像资料 病历的证据价值 书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 《规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历真伪判断 《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据