学校心理健康教育档案全套表格台账汇编.docVIP

PAGE 1 - 心理健康教育档案记录台账 XXXX学校 二〇二〇年XX月XX日 目 录 1.学校心理测量记录表 2.学校学生心理档案记录表 3.学校心理辅导（面询）记录表 4.学校心理辅导（电话）记录表 5.学校心理辅导（面询）台账 6.学校心理辅导预约记录表 7.学校高危学生情况记录表 8.学校心理沙盘游戏记录表 9.学校预警情况记录表 10.学校心理辅导室给学校建议记录表 11.学校心理辅导个案研讨记录表 12.学校心理教研活动记录表 13.学校心理档案借阅登记表 14.学校心理辅导室值班记录表 必威体育官网网址表1：XX区 学校心理测量记录表 必威体育官网网址 日期 对象 测量人数 有效份数 地点 采用软件 采用量表 主持人 测量 结果 分析 （可另附页） 需要 关注 对象 （可另附页） 意见 建议 （可另附页） 负责人签名： 填表日期： 必威体育官网网址表2：XX区 学校学生心理档案记录表 必威体育官网网址 编号：XX级+XX班+学号（例201402001 2014级2班1号 ） 基本情况 姓 名 性别 年 级 班级 出生年月 籍贯 学习情况 健康状况 家庭地址 兴趣特长 家庭情况 称谓 姓名 年龄 学历 职业 你对他（她）的喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱 父 母 学习经历 起止日期 何校学习 职务 对当时所处集体的喜欢程度 喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢 说不清 成功经历 序号 时间 事件 失败经历 序号 时间 事件 自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 说不清 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 困惑烦恼 教师建议 关注程度 一般关注（　　）　重点关注（　　）跟踪关注（　　） 必威体育官网网址表3：XX区 学校心理辅导（面询）记录表 必威体育官网网址 编号：学年+学期+序号（例201302001 2013学年第2班1号 ，与台账中编号一致） 基本情况 姓名 性别 年级 班级 生日 电话／QQ 日期 类　　别 普通个案 典型个案 起止时间 来　　历 本人主动 教师建议 家长建议 同伴建议 来访次数 第（　　）次 主要问题 1.自我评价（　 ）2.学习（　）3.考试（　）4. 情绪（　）5. 前途（　）6. 适应（　）7.睡眠（　）8.人际：同桌（　）寝室（　）好友（　）同性（　）异性（　）家长（　）教师（　） 9.强迫（　） 10.抑郁（　）11.焦虑（　） 12.恐怖（　） 13.人格（　　） 14.精神（　） 15.躯体化（　）16.其他（　） 家庭情况 学校表现 求助问题 与症状 （详细附后） 辅导过程 （详细附后） 建议与转介（详细附后） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　咨询员签名：　　　　　　　　　　 必威体育官网网址 必威体育官网网址 表4：XX区 学校心理辅导（电话）记录表 编号：　　　年 月 日 时 分 开始 ， 时 分 结束 来电者姓名 性别 与学生关系 职业 学生姓名 性别 班级 年龄 来电者自述 初步分析 咨询效果 预约下次咨询时间形式 咨询感悟 咨询员： 表５：XX区 学校心理辅导（面询）台账 编号 来访对象 性别 日期 星期 班级 事由概述 咨询员 备注 学年+学期+序号 表６：XX区 学校心理辅导预约记录表 序号 姓 名 性别 班级 预约 时间 预约 教师 预约形式 预约项目 是否赴约 咨询员 备注 书面 电话 其他 个询 团辅 测量 沙游 宣泄 必威体育官网网址表7：XX区 学校高危学生情况记录表 必威体育官网网址 编号： 姓名 性 别 班 级 出生年月 籍贯 学习情况 健康状况 登记时间 家庭住址 主要表现 初步分析 关注建议 转介情况 备注 咨询员签名： 必威体育官网网址表8：XX区 学校心理沙盘游戏记录表 必威体育官网网址 编号： 来访者个人基本信息 姓名 性 别 班 级 出生年月 来访者沙盘制作过程 开始时间 结束时间 总耗时 沙盘主题 沙盘类型 模具总数 第一个模具 最后一个模具 沙盘摆放顺序 与来访者的交流记录 沙盘命名 简单介绍 最满意的地方 最有意义的地方 需要补充的地方 完成作品后的感觉 沙盘成品照片记录 沙盘分析 主持人