糖尿病昏迷诊治规范（参考文本）.doc

糖尿病昏迷诊治规范（参考文本） 一、糖尿病酮症酸中毒 【病史采集】 1、糖尿病病史及类似发病史 2、诱因 急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其他应激。 3、症状 （1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等； （2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛； （3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaul respiration），呼气中的酮味； （4）意识障碍； （5）诱发病的表现。 【体格检查】 1、生命体征。 2、脱水与休克体征。 3、酸中毒体征，呼吸深大，有酮味。 【实验室检查】 1、急查血糖、血电解质、尿素氮、CO2结合力、血气分析、尿糖、尿酮、血常规、血酮。 2、心电图、胸部X线片（必要时）。 【诊断】 对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或CO2结合率，若前三者均升高，且血pH下降，无论有无糖尿病史均可诊断。 【鉴别诊断】 应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。 【治疗原则】 1、一般治疗 （1）吸氧； （2）昏迷者置尿管，记出入量； （3）生命体征的监测； （4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、CO2结合力或pH。 2、补液 （1）急诊送实验室检查前述指标后，立即开放静脉通道； （2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰，最初2h可输入1000~2000ml，从第2~6h约输入1000~2000ml，第1个24h输液总量可达4000~6000ml。患者清醒，则鼓励饮水。 3、胰岛素治疗 （1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即0.1U／（kg·h），若血糖极高如大于33、3mmol／L，可考虑给负荷剂量胰岛素； （2）2h后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原因； （3）血糖降至13、9mmol／L左右，改用5％含糖液，并按糖与胰岛素比例4:1或3:1加入胰岛素，维持血糖在11、1mmol／L左右； （4）监测尿酮转阴，患者可规律进食，则转入平时治疗。 4、补钾 除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴补钾。 5、补碱 pH7.1或CO2 CP10mmol／L，经输液及胰岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱。 6、消除诱因，防治并发症 （1）抗生素防治感染； （2）防治脑水肿、心衰、肾衰。 二、高渗性非酮症糖尿病昏迷 【病史采集】 1、诱因 （1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等； （2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米等； （3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖注射液、静脉高营养等。 2、多发生在50岁以上老年人 约半数以上发病前无糖尿病史。 3、症状 口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。 【体格检查】 1、全身检查。 2、脱水征。 3、精神神经体征。 【实验室检查】 1、血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体。 2、心电图、胸部X线，必要时头颅CT。 【诊断】 对中老年患者，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。 1、血糖33、3mmol／L。 2、血钠150mmol／L。 3、血渗透压330mmol／L。 4、尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 【鉴别诊断】 1、糖尿病酮症酸中毒。 2、乳酸性酸中毒。 3、低血糖性昏迷。 4、其他原因引起的昏迷。 【治疗原则】 1、一般治疗 （1）吸氧； （2）监测生命体征与液体出入量； （3）监测血糖和血浆渗透压； （4）消除诱因，积极抗感染。 2、补液 （1）胃肠道补液：鼓励患者饮水或插管分次注入水； （2）静脉补液：一般先输0.9％氯化钠注射液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者（350mmol／L）可输0.45％~0.6 %氯化钠液； （3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理； （4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒； （5）防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。 三、低血糖危象 【病史采集】 1、过去病史、进食情况、运动。 2、糖尿病治疗情况。 3、症状，可见： （1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动； （2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。 【体格检查】 1、生命体征、瞳孔、神经系统检查。 2、其他检查。 【实验室检查】 1、血糖2、8mmol／L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查。 2、B超、CT（必要时）、心电图。 【诊断】 1、低血糖症状、体征。 2、血糖2、8mmol／L。 3、立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。 【鉴别诊断