常见急危重伤病重症医学科诊疗规范（参考文本）.doc

常见急危重伤病重症医学科诊疗规范 （一）休克 1、低容量性休克。 （1）尽快明确和纠正引起容量丢失的病因。如对于出血部位明确的失血性休克患者，早期借助内镜、介入或手术进行止血。 （2）立刻开始液体复苏，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注。 （3）对于失血性休克的患者，及时输血治疗，纠正凝血功能障碍。 1）浓缩红细胞：为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应输血。对于有心血管高风险的患者，使血红蛋白保持在100g/L以上。 2）血小板：血小板输注主要用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数50×109/L时，应考虑输注。 3）新鲜冰冻血浆：早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。 （4）低血容量休克的患者，一般不常规使用血管活性药，仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。 （5）对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。 2、感染性休克。 （1）在感染性休克引起组织低灌注时，应进行早期复苏。即在复苏最初6 小时内，达到以下目标： 1）中心静脉压（CVP）保持8～12 mmHg； 2）平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg； 3）尿量≥ 0.5 ml·kg-1·hr-1； 4）中心静脉（上腔静脉，ScvO2）或者混合静脉氧饱和度（SvO2）分别≥ 70％或者≥65％。 若经过液体复苏后，ScvO2 与SvO2 没有达到目标，可输注浓缩红细胞达到红细胞压积≥30％，和（或）输入多巴酚丁胺。 （2）在应用抗生素之前留取病原学标本，可通过影像学检查早期确定潜在的感染病灶。 （3）入院1小时内经验性静脉使用抗生素治疗。一旦明确病原，则根据药敏结果调整为敏感的抗生素。 （4）若存在脓肿等局部感染灶，或可疑引起感染的体内医疗工具，应及时去除感染灶。 （5）积极进行液体复苏。若单纯液体复苏无效，应尽早加用血管活性药物。 （6）液体复苏和血管活性药治疗效果不佳时可应用糖皮质激素，推荐氢化可的松，每日补充量不超过200mg，最好持续静脉输注。 3、心源性休克。 （1）积极进行病因治疗。如冠心病、急性心肌梗死合并心源性休克，可行溶栓、PTCA、外科治疗。 （2）建立静脉通路，密切心电监护。绝对卧床休息，吸氧，止痛。 （3）进行容量复苏，使用血管活性药物维持组织灌注；纠正酸中毒；抗心律失常治疗。 （4）对严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克，可采用主动脉内球囊反搏术，体外膜氧合等辅助装置。 （5）防治ARDS、急性肾衰竭、DIC等并发症。 4、梗阻性休克。 （1）立即缓解致使血流通道受阻的病因。 （2）根据不同梗阻原因所表现出的血流动力学特点，调整容量状态，使用血管活性药物维持组织灌注。 （二）循环系统 1、心脏骤停。 （1）立即持续性胸外按压。 （2）开放气道，包括徒手仰头举颏法、托颌法（颈椎损伤者）。也可使用口咽通气管、喉罩、气囊面罩或气管插管。 （3）人工辅助通气或机械通气。 （4）如为室颤或无脉室速，电除颤。如为无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏，继续心肺复苏。 （5）持续监测生命体征。 （6）开放静脉通道。 （7）应用复苏药物及抗心律失常药物。 （8）复苏成功后如仍昏迷，进行亚低温治疗。 2、急性冠脉综合征、急性心肌梗塞。 （1）适当镇静镇痛。 （2）吸氧。 （3）持续监测生命体征。 （4）监测心肌酶及心电图有无动态变化。 （5）建立静脉通道，保持给药途径畅通。 （6）给予硝酸酯类、抗凝、抗血小板、他汀类等药物治疗。 （7）及时处理各种并发症。 （8）立即评估是否需要进行血管重建。 3、急性左心衰竭。 （1）体位为坐位或半坐位，腿下垂。 （2）持续监测生命体征。 （3）保持呼吸道通畅，吸氧，必要时可行无创及有创机械通气。 （4）开放静脉通道。 （5）给予利尿剂、强心药、血管扩张剂等药物治疗。 （6）筛查病因，并对应处理。 4、恶性心律失常。 （1）持续心电、血压监测。 （2）吸氧。 （3）判断有无血流动力学障碍（如意识改变、低血压、休克、严重心肌缺血症状、严重心衰症状等），如存在，立即给予电复律（快速型心律失常）或临时体外起搏（缓慢型心律失常）治疗。 （4）开放静脉通道，纠正病因，选用针对性抗心律失常药物治疗。 （5）如为心跳骤停，立即心肺复苏。 5、高血压危象。 （1）持续心电、血压、血氧饱和度监测。 （2）了解基础血压情况，评估心脑肾眼底等脏器功能情况，适当镇静镇痛。 （3）开放静脉通道，规范给予降压药物治疗，逐渐达到病人所需要的目标血压。 （4