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特种设备定期检验申报单
福建省XX分院:
我单位以下在用特种设备,安全检验合格有效期届满,现特向贵院提出定期检验要求,请及时安排检验。
项目
设备名称
型号
出厂编号
使用登记证号
上次检验日期
上次检验结论
下次检验日期
计划检验日期
1
2
3
4
5
6
(表格不足可另附,计划检验日期不得迟于下检日期)
使用单位地址:
使用单位申报人:
联系电话: 使用单位(公章):
200 年 月 日
本单一式三份: 一份报检验检测机构, 一份抄送县(市)质监局, 一份留存
注: 电话: 邮编:
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