特种设备定期检验申报单.doc

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特种设备定期检验申报单 福建省XX分院: 我单位以下在用特种设备,安全检验合格有效期届满,现特向贵院提出定期检验要求,请及时安排检验。 项目 设备名称 型号 出厂编号 使用登记证号 上次检验日期 上次检验结论 下次检验日期 计划检验日期 1 2 3 4 5 6 (表格不足可另附,计划检验日期不得迟于下检日期) 使用单位地址: 使用单位申报人: 联系电话: 使用单位(公章): 200 年 月 日 本单一式三份: 一份报检验检测机构, 一份抄送县(市)质监局, 一份留存 注: 电话: 邮编:

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