困境儿童普查登记表.docxVIP

困境儿童普查登记表 姓 名 性 别 出生年月 民 族 近期照片 户籍地 困 境 身份证号 家庭人口 人 儿 童 情 况 具 儿童本身原因 体 家庭因素 致困原因 说 监护缺少 明 姓 名 性别 出生年月 户主（监护人） 身份证号 与儿童关系 情 况 码 困境类别 A 孤儿、 B 特困儿童、 C 重病重残儿童、 D 贫困家庭儿童、 E 其他困境儿童； 选择 E的，要标注困难具体情况代码 1 打拐解救儿童、 2 服刑人员子女、 3 强制隔离戒毒人员 子女、 4 受虐待儿童、 5 被恶意弃养儿童、 6 其他情况 A 孤儿保障、 B 特困救助、 C 低保救助、 D 临时救助、 E 残疾人两项补贴、 F 其他形式生活保障、 0 未保障； 基本生活情况 未纳入保障的原因： A 学前阶段保障、 B 义务教育两免一补、 C 高中、中职教育资助、 D 辍学、 E 未入学、 未保障； 教育情况 未纳入保障的原因： A 居民基本医疗保险、 B 大病保险、 C 大病补充医疗保险、 D 大病医疗救助、 E 慈善救助、 0 未保障； 医疗情况 未纳入保障的原因： 监护情况 残疾儿童福利 服务情况  监护良好（有监护人且较好履行监护义务）、 监护一般（有监护人但监护能力不足）、 未监护（无监护人或者有监护人但不履行监护义务）选择 0 项的要注明准备采取的监护干预措施： 纳入明天计划、 B 免费配置康复器具、Ｃ免费接受康复训练、Ｄ接受收福利机构替代照料、养育辅导、康复训练等服务、 0 未服务。 未提供服务的原因： 请困境儿童本人或其监护人填写： 其他服务需求 村（居）委会  （单位公章） 承办人： 负责人： 年 月 日 审查意见 乡镇（街道）  （单位公章） 承办人： 负责人： 年 月 日 审核意见 困境类型、基本生活情况、教育情况、医疗情况、监护情况、残疾儿童福利服务情况可以根据实际情况打钩，未纳入保障服务的要注明原因，未监护的要注明准备采取的监护干预措施。 备 注 困境儿童普查登记表一式三份， 乡镇（街道办事处）和当地负责民政工作的机构（民政所）各存一份，县（市、区）民政局备存一份。