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第21章严重损伤后并发症 第一节挤压伤和挤压综合征 诊疗流程 二、病因及发病机制 （一）挤压伤和挤压综合征的概念和病因 1.挤压伤和挤压综合征(Crush Syndrome)的概念 挤压伤这一概念在第二次世界大战期间首先被提出来， 随之被 人们逐渐认识，并提出挤压综合征这一概念，这是一个严重的病症， 死亡率较高。挤压伤是指人体某一个部位或某几个部位， 特别是肌 肉丰富的部位受到的重力挤压而造成的创伤， 没有急性肾功衰竭及 休克等表现。挤压综合征是人体某一部位或几个部位， 特别是肌肉 丰富的部位受到较长时间的重力挤压后而造成复杂而严重的创伤， 同时出现以急性肾功能衰竭和肌红蛋白尿为特征的临床综合征。 挤 压综合征不等同于挤压伤，是挤压伤更严重的后果。 1.挤压综合征的病因 挤压综合征多出现在地震、工程塌方、交通事故及战时。常见 的原因有以下几点： 身体重压：这是最多见的原因。由于身体长时间受重物 挤压而致，常见于施工塌方、地震、矿井的坍塌及较大的交通事故 等，如1995年日本地震中造成数百名挤压综合征病人。 肢体创伤：肢体受到较大暴力损伤，肌肉严重碾挫伤， 特别是血管损伤造成组织长时间缺血，未得到及时治疗者，造成组 织坏死和血液供应后的再灌注损伤。 烧伤后可由于焦痂的缩小而使 筋膜间室容积缩小，不但可能导致缺血，而且可以引起水肿，严重 时可以导致组织坏死，特别是合并有肌肉损伤和骨折时，组织的局 部压力升高而导致挤压综合征。 身体白压：昏迷、洒精和药物中毒及一氧化碳中毒等的 造成意识丧失，可以导致身体的白压损伤，如肢体的白压，严重时导 致挤压综合征。 医疗源性：医源性原因也可造成挤压综合征，如加压包扎 过紧，时间过长；筋膜腔内注射高渗液体；止血带应用时间过长，压 力过大；抗休克裤的应用不当以及骨折时石膏、小夹板固定不当等。 另外，手术时被动固定体位时间过长，特别是在脊柱、心脏和泌尿系 手术时都困难发生。 发病机制及病理生理变化 1 .挤压综合征的发病机制 挤压综合的发病机制尚未完全 阐明，但与下列因素有关： 筋膜腔压力过大：导致挤压综合征的主要原因是筋膜间 隔腔内的压力过大而致肢体血液循环障碍，从而产生一系列病理变 化而致挤压综合征的发生。易造成挤压综合征的部位为肌肉丰富的 筋膜间室，由于筋膜腔容积较小，不易伸展，外伤后很容易造成腔 内压力升高。当局部受到损害和挤压时，组织的血液循环障碍，小 血管及毛细血管通透性增加，液体外渗到组织间隙而出现水肿，使 筋膜腔内压力增加。当增加到一定程度时可以阻断血液循环而加重 水肿和筋膜腔内压力，从而导致肢体出现缺血、挛缩、坏死。研究 表明，当小腿后侧筋膜腔内压力和前臂筋膜间隙内压力分别达到 4.67kPa和8.53kPa时，即可使肢体组织灌注完全停止。 肾功能损害：造成肾功能损害的主要原因有两个： 一是 组织肌肉的缺血坏死，释放出大量的肌红蛋白、肌酸、肌酊、组织毒 素、酸性代谢产物、5-羟色胺等血管活性物质。由于肢体受到严重挤 压而致大量肌红蛋白释放入血，肌红蛋白是造成肾功损害的重要物质 之一，它的分子量很小很容易被肾小球滤过， 积聚于肾小管中沉淀而 阻塞肾小管。在酸性尿的环境下，肌红蛋白即可转化成高铁血红素， 对肾血管和网状内皮系统产生毒性作用。 由于肾小管的阻塞，肾脏浓 缩功能丧失，对钠重吸收功能下降，所以，远曲小管钠离子浓度升高， 肾素释放，肾滤过率降低。 二是由于肢体受到挤压后，组织缺血， 血管通透性增加，以及血管破裂等，都可以造成血容量的减少。低血 容量不仅加重了组织代谢及有害物质的释放，导致肾血流量的减少， 而且也可以直接造成肾血流量的减少。因此，可以造成肾功能损害。 研究发现，早期死亡的挤压伤病人与低血容量有直接关系。 当机体受 到挤压伤时，早期扩充血容量可以在一定程度上预防或治疗挤压综合 征，降低病人死亡率。 缺血再灌注损伤：通过对挤压综合征研究发现，其发病机 理与缺血再灌注损伤有直接关系，缺血再灌注损伤可以加重病情的发 展。缺血再灌注损伤的机理与氧白由基有关，除此之外，还涉及到羟 白由基的作用，产生氧白由基的同时往往产生羟白由基。 氧白由基是 指分子氧还原为水的一系列单价途径中所产生的中间产物。 当组织内 的黄喋吟脱氢酶发生转化，使氧白由基产生增多。由于氧白由基的产 生需要脂质过氧化作用而清除白由基，而脂质过氧化反应可以造成 细胞的损伤，因此，可以导致挤压综合征的发生。细胞中的脂类受到 白由基的作用时，发生脂质过氧化反应，损伤细胞。脂质过氧化的作 用机理很复杂，基本损伤机制有三点：①细胞脂质的破坏，影响细胞 膜的功能，膜的通透性增加；②直接影响细胞内酶的功能；③脂质过 氧化产物中的醛类化合物对细胞有直接毒性作用。 2.挤压综合征的病理生理变化 当挤压综合征发生时，受伤 部位的肌