第8章 医疗保障管理信息系统.pptVIP

医疗保险管理信息系统 公共卫生与热带医学学院 王斌 当代社会保障的主要内容 1、老年社会保险 养老保险――基本养老保险、企业补充养老保险和个人储蓄养老保险。 2、失业社会保险 模式：强制性失业社会保险；非强制性失业保险制度；失业救助制度；双重失业保险制度。 3、疾病和职业伤残社会保障 4、反贫困社会保障 5、针对各类群体的专门社会保障 医疗保障制度： 通过保障减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，从医疗服务提供的角度保护生命和健康等不受侵害的一种保障形式。 现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！ 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费吓死的。”（9月13日《北京商报》） 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎，白耕一年田”，“住院一次，破产一次”；“兢兢业业五十年，一病回到解放前”；“小病硬扛，大病等死”；“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”；“小病不用看，大病没钱看”；“小病拖，大病挨，到死还不能往医院抬”…… 社会互助共济 我为人人，人人为我 二、医疗保险制度的分类 （一）基本医疗保险 也称为社会医疗保险，指保险基金由单位和职工分别按照职工工资总额和个人工资的一定比例，共同交纳组成，实行的是个人帐户和社会统筹相结合的筹资模式。立足于满足城镇职工的基本医疗需求。 （二）补充医疗保险制度 广义：广义的补充医疗保险，其“补充”相对于“基本”而言就是指在国家和社会建立的基本医疗保险制度之外存在发展，并对某一部分社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综合。 如：职工在基本医疗保险之外再买商业保险。 狭义：在国家相关法规政策的原则、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。实际是一种单位福利。 （三）商业性医疗保险 是一种以盈利为目的的医疗保险。被保险人向商业性保险公司投保后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险模式。 （四）医疗救助 国家和社会向低收入的贫困人口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济行为。 资金筹集来自两个方面，财政通过民政部门主办的救助体系对救助对象进行救助。慈善性机构进行募集和捐赠资金。 （五）农村医疗保障 农村医疗保障存在多种形式，但是农村合作医疗制度是主体。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实质是一种农村社区医疗保障。 医保系统的四要素： 保障机构 保障制度投保人 服务提供者 监督管理机构 中国社会医疗保险机构的组织网络图 一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题 （一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。 以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，公费医疗给国家带来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保障。 （1）国际上主要的医疗保险模式 （1）国际上主要的医疗保险模式 1.国家保险型：是由政府直接出资兴办的医疗保险事业，个人纳税，政府则通过普通税收方式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给公立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗服务。 （1）国际上主要的医疗保险模式 国家保险型的特点： 普通税收是医疗保险基金的主要来源； 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； 医疗服务基本为免费或低收费服务； 具有较高社会公平性与福利性； 国家对卫生资源进行统一宏观调控； 医疗服务活动具有国家垄断性； 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出； 体现了国家税收取之于民、用之于民的方针。 （1）国际上主要的医疗保险模式 国家保险型的缺点： 医疗卫生服务的高度计划性，使医疗卫生资源配置、医疗服务价格波动等方面失去了市场调节的灵敏性，一定程度上也限制了人们的医疗需求。 另外，由于医院属国家开办，经费由政府定额提供，因而医院服务效率低、医务人员工作积极性差，服务效率有待提高。 英国是该医疗保险制度的代表性国家。 实施这种模式的国家还有加拿大、瑞典、新西兰、前苏联及东欧国家。 （1）国际上主要的医疗保险模式 2.社会保险型 社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的