腹腔镜下前列腺癌根治术崔心刚.docVIP

2006.3 DXY 经腹途径腹腔镜下前列腺癌根治术 第二军医大学附属上海长征医院泌尿外科　徐丹枫　崔心刚 　　一、前列腺的外科解剖　　前列腺是位于趾骨后下方，直肠前，尿道生殖隔上方的纤维肌性腺体，包绕于前列腺段尿道，呈栗状。正常大小为 3cm×2.5cm×2.5cm。尿道穿过前列腺的前1/3部分，后半部分则有射精管穿行并开口于前列腺段尿道后壁的精阜。McNeal将前列腺分为四个腺体区和四个肌纤维部分。腺体区为外周带（PZ）、中央带（CZ）、移行带（TZ）和尿道周围腺体（PUG）。肌纤维部分为前纤维肌肉基质带（AFS）、前列腺前括约肌（PPS）、前列腺括约肌（POPS）和尿道纵行平滑肌（LSM）。 　　前列腺周围有三层固有筋膜包绕。第一层是前上层，位于前列腺静脉丛上方和前列腺的前方，形成二条坚韧的耻骨前列腺韧带。两韧带之间及其远侧是前列腺静脉丛和阴茎背深静脉。手术切断耻骨前列腺韧带后可用手指沿前列腺的前面分离至前列腺尖，并可触及尿生殖的上层。第二层为中层，在前列腺静脉丛下面，前列腺后下方下行，实质上就是Denovillier筋膜的前层。第三层即后层，覆盖在直肠后壁上面，实际上是Denovillier筋膜的后层。 　　Denovillier筋膜的前层是三角韧带（尿生殖膈）深层的延续，向上沿前列腺、精囊和射精管后面延伸，并有血管、神经伴行其中，形成一层厚实的筋腊，是阻止前列腺癌扩散的一外屏障。事实上，上行引流前列腺的静脉、淋巴管并非穿行其中而是行走于其前方。 　　覆盖膀胱的筋膜在精囊上方分为两层，分别位于精囊、射精管的前后方。前层沿精囊、射精管前面下行至前列腺后方向前折返上行与前列腺筋膜中层相连。后层在精囊后方下行到前列腺后包膜处，并与Denovillier筋膜前层相融合。在精囊侧方，前后两层融合在一起，紧靠于膀胱底部。在冠状切面图上，可见肛提肌位于前列腺的两侧，覆盖肛提肌上面的筋膜内有引流前列腺、精囊的血管和淋巴管穿过。因此，在施行前列腺癌根治术切除术时，若肿瘤已波及前列腺包膜，应紧贴肛提肌才是能将包含前列腺、精囊血管及淋巴的筋膜一并切除。 　　前列腺动脉血供主要源于膀胱下动脉（占74.3%）,后者是骼内动脉的分支。此外，还可来源于膀胱上动脉（占8.9%）、直肠下动脉（占7.3%）、输精管动脉（占5.5%）直肠上动脉（占2.2%）和闭孔动脉（占1.7%）。它们多在前列腺体、膀胱前列腺连接处进入腺体。　　动脉在前列腺内可分为两组。第一组为外包膜组，此组动脉与年龄及前列腺增生无明显关系。第二组为腺内组，出称为尿道组，它可随年龄增大而增多，且与前列腺增生密切相关。腺内组动腺有两个特点：①此组动脉于膀胱前列腺连接部，相关于膀胱颈后唇5、7点钟位置穿入腺体，然后在与尿道平行之平面下行至腺体内。②腺内组动脉是供应增生部分前列腺腺体血供的主要来源。在施行前列腺切除手术时，强调于膀胱颈后唇、前列腺窝后缘5、7点处缝扎前列腺动脉的道理就缘于此。　　前列腺静脉在其底部形成静脉丛，尤其在其前面和侧面较明显。此静脉丛收集阴茎背深静脉的回血并与阴部静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支，最后汇聚成数支小静脉回流至骼内静脉，在经尿道前列腺切除（TURP）和前列腺根治切除外，如损伤贴近包膜的静脉，冲洗液则易由此进入血液循环。如冲洗液消毒不严或不是等渗液体，则可导致全身性感染或血管内溶血。　　前列腺的淋巴回流主要流至骼内和骶前淋巴结。部分也可回流至骼外淋巴结。前列腺内的输出淋巴管在前列腺包膜外形成前列腺周围淋巴网，后者汇成数支主要淋巴管。大多数输出淋巴管从前列腺后侧离开腺体上。有一组腺体前方的输出淋巴管，沿膀胱下动脉上行，引流至骼外淋巴结。另一组腺体后侧的输出淋巴管则回流至骶外侧淋巴结，与精囊、直肠的淋巴管有丰富的交通支，最后汇聚成骼总淋巴干。第三条淋巴通路是回流至胃肠淋巴链的膀胱旁淋巴结。　　尿道外括约肌位于两层三角韧带（尿生殖膈）内，故不易被损伤，支配它的神经行走于坐骨直肠窝的脂肪组织内。内括约肌则有许多纤维束行于前列腺内，并于膀胱颈肌层及逼尿肌的肌纤维相连接。　　前列腺增生症患者的前列腺包膜实际上是由外层的前列腺囊和内层的“外科包膜”（亦称假包膜）两层构成。“外科包膜”实际上前列腺周围带腺体被内层增生的腺体压迫而成。施行前列腺切除术时，即沿此平面将内层的增生腺体剜除。　　二、手术方法 　　手术前三天开始口服抗生素预防感染，术前晚上清洁灌肠，术晨灌肠一次。术中留置Foley尿管。采用气管内插管全麻，术中定期监测血气，并随时调整呼吸机参数。患者取20-30°角头低脚高位，术者位于患者左侧，助手位于右侧，监视器置于患者脚侧，并调整其屏幕高度与术者眼睛保持在同一水平面上。脐上缘切口常规制备气腹，保持压力在14mmHg