艾宇航创伤性凝血病.docVIP

?????????????????????????创伤性凝血病诊治 ????????????????中南大学湘雅医院重症医学?艾宇航 创伤性凝血病（Coagulopathy of Trauma）是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，常表现PT和APTT延长、PLT计数和Fbg水平降低等。 发病机制：其发病机制具有多源性,其中包括出血以及全身炎症反应（SIRS）诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活；容量复苏对凝血物质的稀释；尤其是创伤、失血导致低体温及休克低灌注致代谢性酸中毒是致凝血因子活性下降的重要因素。因此将合并存在低体温、酸中毒、凝血障碍称为创伤病人“致死性三联征”。 具体机制有：1、组织损伤是创伤性凝血病发生的基础。创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的Ⅲ型胶原和TF暴露，通过与vWF、血小板及Ⅶ因子结合，激活凝血进程。受损的内皮细胞释放t-PA增加，而PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。2、休克是创伤早期发生凝血病的重要原因。在一组208例患者的前瞻性研究中，可以观察到伤员入院时的凝血功能障碍和休克严重程度有着明显的量效关系，那些损伤程度虽然严重但没有休克者大多未表现有凝血病。在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。因此，可以认为组织内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血病的两个关键因素。3、 血液稀释。近年来的研究证实，伤员在接受明显的液体复苏之前就表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释并不是凝血病的主要原因。创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释。 4、低体温。低温主要抑制血小板的激活和聚集，主要通过影响vWF、血小板表面GP Ib/IX复合体的结合而起作用。只有在32℃以下低温时，才会较明显地降低凝血因子的活性。5 酸中毒。代谢性酸中毒在创伤患者中很常见，它可以抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。Meng等发现当pH从7.4降到7.0时，FⅦa的活性降低90％，FⅦa/TF复合体活性降低55％，FⅩa/Ⅴa触发的凝血酶原激活率降低70％。虽然可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并不能单纯地治疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还有着更复杂的联系。6、炎症反应。 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，从而影响凝血病的发生。 发病率及病死率：临床研究显示，随着创伤严重程度评分的升高，创伤性凝血病的发生率增加，死亡率显著升高。凝血病在创伤的早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生, GCS ≤ 6? 81%发生。Brohi等发现24.4％的伤员在到达医院时就有凝血病，他们的死亡率是那些没有凝血病者的4倍（46％ vs. 10.9％）。 早期识别及加强监测：创伤性凝血病在严重创伤患者中具有很高的发生率，并且和预后密切相关，应该在早期就重视高危因素的识别，特别是对损伤严重、重型颅脑损伤、休克、活动性大出血、预期会接受大量输血的伤员。常规进行凝血、纤维蛋白溶解等相关指标的监测，包括血PT、PTT、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、纤维蛋白降解产物（PDP）等，根据病情必要时每2～4 h重复检查。同时应注意体温和酸中毒的监测。在创伤患者中，PT异常比PTT异常更为常见，但PTT异常预测预后的特异性更好。然而这些指标的实验室检查通常需要20～60 min，并不能及时反映活动性出血患者的真实状况，因而需要发展床旁快速检测技术（pointofcare test），但这些技术的精确度和准确性仍有待进一步评估。此外，通常的指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。而且，这些体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不同，也不能真实反映体内的凝血功能。通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，并不能反映它们的功能状况。血栓弹力图（thrombelastography ，TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，是比较理想的方法，但TEG还未能成为常规的检测项目。 创伤性凝血病诊断标准：严重创伤 及大量出血，也可伴有血液制品、替代治疗过程。实验室标准包括：PT ＞18s，APTT