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 第三代β受体阻滞剂  在高血压治疗中的应用及地位  浙江大学附属第一医院心内科 姜文军 Β受体阻滞剂的发展 内 容 ?受体阻滞剂治疗高血压现状 阿尔马尔的药理学性质及优势 阿尔马尔的临床应用 β受体阻滞剂的强适应症 ESC/ESH 指南：降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标 五大类药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗（噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、?-受体阻滞剂） 2006年NICE高血压指南新确诊高血压患者选择药物流程图 关于β受体阻滞剂一线降压药物地位的争论 Lindholm等于2004年所发表的荟萃分析共纳入9项随机化对照临床试验: 终点 使用β-阻滞剂的相对危险 95％ CI 脑卒中 1.26 1.15-1.38 心肌梗死 1.05 0.91-1.21 全因死亡 1.08 1.02-1.14 单独比较阿替洛尔和其他降压药物，但是阿替洛尔组脑卒中的增加更为显著，达26％（P0.0001，n=56301），心肌梗死和全因死亡的发生率没有显著性差异。 关于β受体阻滞剂一线降压药物地位的争论 Lindholm等于2005年所发表的荟萃分析(Lancet,2005,366:895)共包含了13项对照性临床试验(105951例患者): 其中有7项研究（共涉及27433例患者）比较了分别服用β-受体阻滞剂或安慰剂（或非降压药物）的不良事件发生率，发现b-受体阻滞剂治疗组发生卒中的相对危险度下降19％。比较β-受体阻滞剂与其他降压药物的降压效果和对严重不良心血管事件的影响结果发现： 其中阿替洛尔治疗组的卒中危险性增高最为显著（26％）。其他种类的β-受体阻滞剂，由于样本例数过少而未能单独得出结论。据此作者指出，虽然不能认为β-受体阻滞剂治疗原发性高血压无效，但其效果显然不是最佳的。如何理解不同降压药物降压幅度相似、而终点事件发生率不同，当时尚无可靠解释。ASCOT-CAFE研究结果为这一解释提供了初步证据。该研究发现，与血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、钙拮抗剂相比，β-受体阻滞剂只是降低了肱动脉血压，而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物。因此，该作者建议不应继续将β-受体阻滞剂作为一线降压药物。基于这一结论，在2006版英国高血压指南中，建议不再将β-受体阻滞剂作为治疗高血压的一线药物。这一做法引起了激烈争论，许多学者认为此类药物仍可首选用于高血压的治疗。然而新近结束的一些研究结果却使b-受体阻滞剂的地位受到更大冲击。 2006年NICE高血压指南意见 关于β受体阻滞剂一线降压药物地位的争论 2006年Kahn等人所报道的荟萃分析（CMAJ 2006;174:1737–1742）更值得关注。纳入了21项随机化降压治疗试验，评估将β-受体阻滞剂用于一线降压治疗对高血压患者心血管终点事件的影响（死亡、非致死性心肌梗死与非致死性卒中）。该研究对60岁以上和60岁以下的患者分别进行了分析。结果显示，与其他降压药物相比，β-受体阻滞剂对于60岁以下患者中心血管事件降低为3 %，但在60岁以上患者中，β-受体阻滞剂治疗组心血管事件增加了6 %，特别是脑卒中增加了18 % 。在与安慰剂对照组中，青年组主要心血管事件降低为14%,老年组中主要心血管事件降低为11% ,由于这项荟萃分析纳入了更多的临床试验以及更多的患者数量，因此其结论具有更高的参考价值。  关于β受体阻滞剂一线降压药物地位的争论 2008年Messerli等所完成的一项荟萃分析（J Am Coll Cardiol.2008;52:1062）12项随机化对照临床试验，受试者共计112177例，均确诊高血压但进入研究时无心力衰竭。所纳入的12项研究中，1项为β-受体阻滞剂与安慰剂对比，其余11项均为与其他活性降压药物的比较，随访期限最少1年。荟萃分析的主要终点为新发生的心力衰竭，次要终点为全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死、卒中。结果显示，与安慰剂相比b-受体阻滞剂