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第四十章 结直肠疾病肛管疾病 大肠癌 结肠癌 【病理与分型】 大体形态：肿块型、溃疡型、浸润型 组织学特征：腺癌、粘液癌、未分化癌 【临床表现】 腹痛 排便习惯与粪便性状改变 腹部肿块 肠梗阻症状 全身症状 【诊断】 症状、结肠镜、X线钡餐或气钡双重对比造影、B超、CT、MRI，血清CEA。 【治疗】 以手术为主的综合治疗。 结肠癌根治性手术 结肠癌伴发急性肠梗阻的手术 结肠癌的姑息性手术 结肠癌的术前肠道准备 化学药物治疗 直肠癌 （一）病因 1、直肠腺瘤 2、局部慢性炎症病变 3、膳食 （二）病理 1、大体分型 1)溃疡型：多见，约占50％以上。形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘有结节状围堤样凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润、易出血，此型分化程度较低，转移较早。 2)肿块型：亦称菜花型癌。呈半球状或蕈形肿块，向肠腔内突出，表面凹凸不平可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。 3)浸润型：亦称硬癌或浸润型癌，癌肿沿肠壁浸润，肠腔扩张差，肠壁僵硬，肠腔充血逐渐缩窄，分化程度低，转移早而预后差，发生结肠梗阻的病例中此型多见。 2、组织学分类 1)腺癌：结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75％～85％，其次为粘液腺癌，占10％～20％。①管状腺癌：癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。②乳头状腺癌：癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。③粘液腺癌：由分泌粘液的癌细胞构成，癌组织内有大量粘液为其特征，恶性程度较高。④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。⑤未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。 2)腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中度至低度。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。 结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结、直肠癌的组织学特征。 3、组织学Broders分级：按癌细胞分化程度分为四级。I级，75％以上癌细胞分化良好，属高分化癌，呈低度恶性；Ⅱ级，25％～75％的癌细胞分化良好，属中度分化癌，呈中度恶性； = 3 \* ROMAN III级，分化良好的癌细胞不到25％，属低分化癌，高度恶性；Ⅳ级，为未分化癌。 4、Dukes分期(1935年)： A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。 B期 癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 C 期 癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移； C1期 癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移； C2期 癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。 癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。 5、扩散和转移 (1)直接浸润：结、直肠癌向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。结肠癌向纵轴浸润一般局限在5～8cm内；直肠癌向纵轴浸润发生较少。多组大样本临床资料表明：直肠癌标本向远侧肠壁浸润超过2cm的在1％～3％之间。下切缘无癌细胞浸润的前提下，切缘的长短与5年生存率、局部复发率无明显相关，说明直肠癌向下的纵向浸润很少，这是目前保肛术的手术适应证适当放宽的病理学依据。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1—2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如肝、肾、子宫、膀胱等。下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏 障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊、阴道、输尿管等。 (2)淋巴转移：为主要转移途径。引流结肠的淋巴结分为四组：①结肠上淋巴结；②结肠旁淋巴结；③中间淋巴结；④中央淋巴结。通常淋巴转移循逐级扩散。直肠癌的淋巴转移分三个方向：向上沿直肠上动脉、腹主动脉周围的淋巴结转移；向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。大宗病例统计(1500例)发现直肠癌平面以下的淋巴结阳性占6．5％(98／1500)；肿瘤平面以下超出2cm的淋巴结阳性为2％(30／1500)。表明直肠癌主要以向上、侧方转移为主，很少发生逆行性的淋巴转移。齿状线以下的淋巴引流有两条途径：向周围沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结；向下经外阴及大腿内侧皮下注入腹股沟浅淋巴结。齿状线周围的癌肿可向侧、下方转移，向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据。 (3)血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可转移至肺、骨和脑等