课件：全科医师的临床思维方式和诊疗.ppt

* * * * * * * * 4. 双向转诊 * 基层医生转诊病人给专科医生的比率 转诊率 GP% 5. 转诊频度 * 第七节 怎么践行体系理论 * 一、全科医生的基本思维训练 * 陈述病人状况的基本要求 1．病人的姓名、年龄、性别。 2．就诊日期。 3．主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述： （1）在身体的哪个部位？ （2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等） （3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？ （4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？ （5）什么情况下发生/诱因？ （6）哪些因素可以加剧或缓解病情？ （7）伴随症状？ 4．以前是否有类似的主诉，如有请回答： （1）当时做过哪些检查？ （2）当时告知病人是什么原因？ （3）当时是如何治疗的？ 加拿大McMaster大学 参见：《循证医学实践和教学》詹思延主译。北京大学医学出版社，2006 * 5．对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到 主诉评价或治疗的其他疾病既往史。 6．那些疾病是如何治疗的？ 7．家族史。（与主诉或疾病治疗有关的） 8．社会史。（与主诉或疾病治疗有关的） 9．病人的： （1）想法；（认为自己患了何病？） （2）关心；（担心什么？） （3）期望。（想象自身将会发生什么？） 10．就诊时的情况： （1）急性和/或慢性疾病？ （2）主诉的严重程度？ （3）需要何种帮助？ 11．有关的体格检查结果。 12．有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断， 如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等 选择和解释诊断试验） * 13．用一句话简练地概括问题是什么？ 14．你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？ 15．你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断） 16．你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？ 17．你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？ 18．你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理 可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜 的治疗方案和可接受的成本） 19．你将如何监控治疗？ 20．若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？ 21．为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解 病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因 或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险 因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、 诊断疾病？） * 二、 拓宽自己的知识面 做一名全科医生 , 除医学知识外 , 还应主动了解更多的知识 , 包括自然科学和社会科学知识 , 生活知识和社会经验等。这些知识粗看似乎与诊断疾病并没有直接关系 ,但它随时可能有助于全科医生在诊断过程中拓宽思路。 * 病例分析 * 三、牢固掌握基础医学知识 全科医生掌握的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实 , 是否能随时结合实际灵活应用 , 对分析和解释疾病的临床表现 , 有非常重要的作用。 * 举例 例如 , 因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后 , 最易受压迫而致左下肢静脉回流受到限制 , 故长期卧床患者左下肢易发生静脉血栓形成 , 应特别给予警惕。而下肢静脉血栓形成时可无明显症状 , 但在患者病情好转 , 能坐起活动时 , 却可因血栓脱落 , 随血液循环于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支 ,往往导致猝死。 * 四、收集病史要有技巧 应该充分利用自己的所有知识 , 调动全部感知能力 , 高度集中地从患者的社会交往、家庭状况、体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面 ,筛取各种可能有意义的病情资料 , 进行及时的分析思考 ,进行鉴别。 * 病例 一位因高血压就诊的中年男性 , 体型矮胖、颈短、面色紫红 , 说话带浓重鼻音 , 怀疑有睡眠呼吸暂停综合征。经询问知该患者极易入睡 , 鼾声甚响 , 且常有较长的呼吸暂停。后经查红细胞总数及血气分析而证实。 * 五、查体要认真而有明确目的 全科医生通过收集病史 , 自己对病情已有初步了解 ,产生了诊断设想 , 但对诊断是否能成立尚难以确定。通过查体寻找阳性或阴性体征 , 即可使诊断更加接近实际病情。这种有明确目的的查体 , 要既全面又有重点。所谓重点 ,指对在收集病史过程中发现的疑点要着重查 , 对与疑点有关的体征无论是阳性或阴性都要做出有把握的结论。这对诊断有重要意义。 * 病例 一风湿性心脏病、联合瓣膜病的中年男性患者 , 高热 , 白细胞轻度升高 , 血沉快 , 但数次血培养均阴性。发烧原因可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。通过认真查体 , 在患者胸、背、上肢及口腔、睑结膜均发现细小的瘀瘢。这对诊断