课件：必威体育精装版指南阅读非创伤性出血.pptxVIP

非创伤性出血王霆2019-概述出血是急诊科常见病，非创伤性出血占据半壁江山。非创伤性出血是急诊常见死亡原因之一，约占总体死亡病例的4.9-10.3%2019-概念2019-非创伤性出血泛指任何形式的外部或内部出血，这种出血本质上并非由创伤导致，但其失血或控制过程都有血液成分参与其中。一般包括颅脑出血、消化道出血、呼吸道出血、主动脉夹层破裂、宫外孕破裂出血等。分类出血危急程度出血特点常见急病危急出血出血量大，造成失血性休克、器官功能障碍上消化道出血、主动脉夹层破裂出血、宫外孕破裂出血、肝癌破裂出血等出血部位特殊，直接致命大咯血、颅脑出血、椎管内出血等非危急出血一般性出血血尿、大便潜血2019-急诊处理气道管理液体复苏出血征象监测止血措施2019-气道管理原因临床问题处理目的失血性休克意识障碍气道保护脑出血致颅内压增高意识障碍气道保护大咯血窒息气道清理、气道保护（双腔气管插管）所有出血红细胞丢失吸氧，提高氧输送2019-液体复苏项目措施启动液体复苏Hr＞100bpm；SBP＜90mmHg或较平时下降＞30mmHg；四肢末梢冷；血容量补充建立快速输液的静脉通道休克者，快速输注1-2L等张晶体液监测CVP指导液体输入量警惕入液量过多引起急性肺水肿补液有效的征象意识恢复；四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（＜1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差＞30mmHg；尿量＞0.5ml/(kg·h)；中心静脉压改善2019-液体复苏项目措施液体的种类和输液量1. 晶体液vs胶体液有效性相当，用量为晶：胶比1.53：12. 乳酸林格氏可避免单纯生理盐水造成的高氯血症3. 高渗淀粉溶液潜在的肾损伤风险，不推荐4. 输红细胞或全血指征SBP＜90mmHg或较平时下降＞30mmHgHb＜70g/L，Hct＜25%Hr＞120bpm并发症低体温、酸中毒、高钾血症注意事项限制性输血策略单纯红细胞悬液，有时候需要配合血浆血管活性药物积极补液的前提下，可以适当选用，如多巴胺、去甲肾上腺素2019-出血征象监测2019-止血措施项目措施每输注库存血600ml补充葡萄糖酸钙10ml活动性出血和血小板计数＜5万/dL输注血小板纤维蛋白浓度＜1g/L，APTT或INR＞1.5倍正常值给予新鲜冰冻血浆其他措施止血药物去氨加压素、抗纤溶药物、血凝酶、重组活化因子VII介入手术对于危急出血常可起到关键性作用，不是药物和输血所能替代外科手术MDT的重要性2019-止凝血药物的应用2019-项目作用促进凝血系统功能的药物补充凝血因子类的药物新鲜冰冻血浆FFP含全部凝血因子和其他蛋白是凝血异常的合理选择，10-15ml/kg存在过敏、输血传染病、容量符合过重等风险人凝血酶原复合物PCC（也称因子IX复合物）含凝血因子II、VII、IX和X更加被推荐用于华法林引起的凝血异常易于给药，没有容量负荷过重、输血传染病的风险1500-2000u，输注速度100u/min重组活化因子VII用于严重出血无法控制时的挽救性治疗是广谱止血剂，有增加血栓栓塞风险静脉推注，起始剂量80ug/kg，2-3h后可再次使用促进凝血因子合成或释放酚磺乙胺收缩血管，降低毛细血管通透性，增强血小板聚集性和粘附性，缩短凝血时间，达到止血效果用于血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血2019-止血药物促进凝血系统功能的药物项目作用血凝酶蛇毒血凝酶可以静注、肌注或皮下注射，也可局部用药其无深静脉血栓和重度不良时间报告静脉注射后5min，血浆纤维蛋白原脓毒显著下降连续使用3-5天作用于血管及血管壁的药物卡络磺钠增加毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通透性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血缺少研究证据去甲肾上腺素收缩血管作用，用于UGIB局部止血8mg加入冰生理盐水100-200ml，胃管推注抗纤维蛋白溶解的药物氨甲环酸直接抑制纤溶酶活性，更高剂量才有减少纤溶酶形成的作用静脉滴注一次0.25-0.5，必要时每日1-2g，分1-2次2019-促进凝血系统功能的药物项目作用鱼精蛋白鱼精蛋白用于肝素相关的出血险鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需量越少每拮抗100u肝素，即刻需1mg，30-60min时需0.5-0.75mg，2h后只需0.25-0.375mg局部或外用止血药凝血酶血液提纯，具有凝血酶的生理作用局部使用后是病灶局部表面血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白而形成稳定的凝血块不能用于注射TC-325一种无机物粉尘，为消化道止血喷剂仅在部分国家获批使用云南白药具有止血愈伤、活血散瘀、消炎消肿、排脓去毒等作用2019-病因治疗2019-颅脑出血2019-颅脑出血外科干预2019-急性上消化道出血2019-风险评估低危高危BUN＜6.5mmol/L＞60岁Hb休克男＞130g/L体位性低血压女