课件：子宫内膜癌诊治.ppt

子宫内膜癌保留生育功能治疗的研究进展 子宫内膜癌好发于绝经前后的妇女。40岁以下者相对少见，只占所有病例的2.1~14.4%[1,2]。其标准治疗是全宫双附件切除，腹膜后淋巴结切除及腹腔冲洗液细胞学检查。此种手术治疗尽管对早期疾病的治愈率高，但患者却丧失了生育能力。一般情况下，年轻的子宫内膜癌患者多为具有不孕史的未孕妇女，子宫内膜癌多分化好且局限，渴望保留生育功能。现已有早期内膜癌采用反复内膜诊刮及激素治疗成功（通常为孕酮）从而保留生育力的报道[1-7]，然而，此保守性治疗尽管可行，但仍有许多问题存在争议。诸如恰当的治疗前评估，孕酮治疗的期限及剂量，完成生育后子宫切除的必要性等。因此，本文复习近几年的国内外文献，就子宫内膜癌保守性治疗的治疗前评估、治疗方法及结局的研究进展综述如下。 * 2019 - 一、治疗前评估 如果子宫内膜癌的临床分期有误，则可能会导致患者选择不当从而危及生命。因此，在选择适合保守性治疗的患者之前，必须对患者进行全面评估。 应该全面复习患者的妇科病史和家族史，并对其进行全面的体格检查以评估有无可疑淋巴结转移及盆腔内有无疾病播散。如情况许可，也应评估夫妇双方的生育能力。 * 2019 - 1.诊断性刮宫或宫腔镜直视下诊断性刮宫：尽管对于异常子宫出血的患者也常进行子宫内膜活检以明确出血原因，但由于子宫内膜活检标本与子宫切除术后的子宫内膜诊断符合率为58%，明显低于诊断性刮宫标本与子宫切除术后的子宫内膜诊断符合率77%，故对于保留子宫的子宫内膜癌患者应进行诊断性刮宫以确定细胞类型和组织学分级，因后二者是主要的预后因素[1,7-,9]。另外，重要的是应该由经验丰富的妇科肿瘤病理学专家阅片，因为不典型的复合增生和高分化的内膜癌之间难以区别[8]。 * 2019 - 2.雌、孕激素受体的测定：在对子宫内膜组织进行组织学检查的同时，还应进行雌、孕激素受体的测定。有报道，雌、孕激素受体阳性的高分化子宫内膜癌对孕激素治疗的反应好，孕激素受体阳性的肿瘤对孕激素治疗的反应率为72%，而孕激素受体阴性的肿瘤反应率仅为12%[5,7,10,11]。 * 2019 - 3.影像学检查：约10%的高分化的子宫内膜癌有深肌层受累[8]，为提高临床分期的准确性，应进行B超、CT和MRI等影像学检查以评估肌层浸润（除外深肌层受累）、宫颈受累和远处转移情况。有关MRI与CT比较的多数文章报道MRI比CT准确。Hardesty等[12]比较螺旋CT与MRI在术前评估子宫内膜癌肌层浸润和宫颈受累中的作用，结果发现，MRI评估肌层浸润（敏感性为92%对83%，特异性为90%对42%）和宫颈受累（敏感性86%对25%，特异性为97%对70%）的敏感性和特异性均比螺旋CT高。MRI与阴道内超声检查的比较也得出类似结果，MRI更准确[8, 10,12]。 * 2019 - 4.?????? CA125的测定：联合阴道超声以提高附件受累的检出率以除外肿瘤扩散或相关卵巢癌，因I期子宫内膜癌患者卵巢受累的几率约有5%[1,13]。 5.?????? 腹腔镜检查术：对经上述检查方法评估后仍不能确定的部分患者，在保守治疗前可考虑进行腹腔镜下的腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔淋巴结取样和评估附件有无受累[13]。因为有报道临床分期为Ia的高分化患者中2.8%有盆腔淋巴结转移，1.7%有主动脉旁淋巴结受累，5%的临床I期患者有附件转移，19%的子宫内膜癌患者合并有卵巢肿瘤[1,8,14]。 * 2019 - 二、治疗的适应证 在对患者进行了全面的治疗前评估后，只有对符合下列所有标准的患者才考虑进行保留生育功能的治疗[1,2,5,8]：（1）年龄40岁；(2)未育；（3）子宫内膜腺癌；（4）高分化；（5）免疫组化检查示孕激素受体阳性；（6）血清CA125水平正常（35u/ml）；（7）无子宫肌层浸润；（8）无子宫外病灶；（9）渴望保留生育功能；（10）肝肾功能检查正常。 * 2019 - 一 概况： 两种类型———— 雌激素相关型——与内、外源性雌激素有关，多见年轻妇女，起源于不典型增生，多为分化好的子宫内膜样腺癌。此类患者受体ER、PR多呈阳性反应，预后也较好，此类内膜癌称雌激素依赖性肿瘤，即I类子宫内膜癌。 * 2019 - 非雌激素相关型——有少数子宫内膜癌与雌激素关系不明显，受体检查多呈阴性，多见老年妇女，内膜萎缩，病理多数为少见类型，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌及分化不好的腺癌等，虽总数不多（不足20%），但预后差，称为非激素依赖性肿瘤，为II类子宫内膜癌。 * 2019 - 二 易患子宫内膜癌的预警信号 1 肥胖，不育，未生产，52岁后绝经 2糖尿病，高血压 3 雌激素相关型疾病；颗粒细胞瘤，子宫内膜增生，PCOS 4外源性雌激素